Ελευθέριος Κολομτσάς | Ειδικός Καρδιολόγος – Εντατικολόγος | 📞 213 0 251425, 6947434350 info@cardiometabolism.gr

Γράφει ο Ελευθέριος Κολομτσάς

stress test

Είναι πλέον τεκμηριωμένο ότι, μετά από ένα καρδιαγγειακό επεισόδιο ή επέμβαση, η άσκηση συμβάλει ουσιαστικά στην αποκατάσταση της καλής λειτουργίας της καρδιάς και στην πρόληψη νέου επεισοδίου. Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία έχει συστήσει σχετική ομάδα εργασίας (EAPC CARDIAC REHABILITATION SECTION) και ήδη από το 2003 εκδίδει σχετικά position papers με οδηγίες και πρωτόκολλα άσκησης για τους καρδιοπαθείς(1) Η άσκηση συστήνεται, μαζί με την υγιεινή διατροφή και τη διακοπή του καπνίσματος, ως ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες αποφυγής περαιτέρω καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Ωστόσο, η συμμετοχή σε κάποιο πρόγραμμα άσκησης είναι σκόπιμο να γίνεται υπό τακτική καρδιολογική παρακολούθηση και τηρώντας βασικούς κανόνες που αφορούν στην ένταση, τη διάρκεια και τη συχνότητα της άσκησης.

Η άσκηση αποκαθιστά την καρδιακή λειτουργία και προστατεύει από επανάληψη του καρδιαγγειακού προβλήματος

Μια σειρά μετα-αναλύσεων της βάσης δεδομένων Cochrane(11) σε χιλιάδες ασθενείς που μετείχαν σε προγράμματα καρδιακής αποκατάστασης με άσκηση, έχουν αποδείξει ότι η αποκατάσταση που περιλαμβάνει μακροχρόνιο πρόγραμμα άσκησης (περισσότερους από 12 μήνες) μειώνει τη συνολική θνητότητα όπως και τη θνητότητα που οφείλεται ειδικά σε καρδιαγγειακές παθήσεις. Οι ίδιες έρευνες έδειξαν ότι οι ασθενείς που παρακολουθούσαν πρόγραμμα αποκατάστασης με άσκηση, εμφάνιζαν μειωμένο αριθμό επισκέψεων στο νοσοκομείο κατά 5-7%. Η άσκηση έχει αποδειχτεί μεταξύ άλλων ότι βελτιώνει το λιπιδικό προφίλ του ασθενούς, επιτρέπει τον έλεγχο ή και την υποχώρηση της αθηροσκλήρωσης, περιορίζει την υπέρταση, διατηρεί δηλαδή σε καλή κατάσταση το καρδιαγγειακό σύστημα. Επίσης, καθώς η παχυσαρκία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για τη στεφανιαία νόσο και το έμφραγμα του μυοκαρδίου, ο συνδυασμός άσκησης και δίαιτας επιτρέπει στον καρδιοπαθή να επιστρέψει σε πιο υγιές βάρος και να μειώσει τον κίνδυνο νέου καρδιαγγειακού επεισοδίου.

Τέλος, η συμμετοχή στην άσκηση συμβάλει στη βελτίωση της ψυχολογίας του ασθενούς, που διαπιστώνει ότι μπορεί να έχει μια φυσιολογική, ενεργητική ζωή και δραστηριότητα χωρίς φόβο,  καθώς ανακτά τη σωματική του δύναμη. Κι όπως είναι γνωστό, ο περιορισμός του άγχους και η καλή ψυχική διάθεση προστατεύουν το καρδιαγγειακό σύστημα.

Όχι στην πολύ έντονη άσκηση, ναι στην άσκηση ήπιας έντασης

Ο πιο συνηθισμένος κίνδυνος κατά την άσκηση είναι η μυοσκελετική βλάβη. Πράγματι, ο ασθενής που συνέρχεται από κάποιο επεισόδιο ή επέμβαση πιθανότατα έχει αποδυναμωμένο μυοσκελετικό σύστημα λόγω της πάθησής του, κατάσταση που επιβαρύνεται αν ο ασθενής έχει ιστορικό καθιστικής ζωής και δεν ασκούνταν στο παρελθόν(2). Πρόκειται ωστόσο για έναν κίνδυνο μη καρδιακής αιτιολογίας, ο οποίος μπορεί να μειωθεί ή και να αποφευχθεί ξεκινώντας με ήπια άσκηση και αυξάνοντας προοδευτικά την έντασή της. Επίσης, η λήψη οδηγιών από κάποιον γυμναστή βοηθά στην αποφυγή σφαλμάτων που μπορεί να προκαλέσουν μυοσκελετικές ενοχλήσεις ή ατυχήματα.

Μεγαλύτερη ανησυχία προκαλεί ο κίνδυνος πρόκλησης καρδιακών επεισοδίων από την έντονη άσκηση(3). Πράγματι, σε σύγκριση με την καθιστική ζωή μειωμένης δραστηριότητας, η έντονη άσκηση μπορεί γενικά να αυξήσει τον κίνδυνο αιφνίδιου καρδιακού θανάτου (ανακοπής) κατά 17 φορές περίπου, κατά τη διάρκεια και αμέσως μετά την φυσική δραστηριότητα (4).  Ο κίνδυνος εκδήλωσης εμφράγματος του μυοκαρδίου κατά την διάρκεια της έντονης άσκησης επίσης αυξάνεται κατά 2 έτη 10 φορές (5) και είναι υψηλότερος για άτομα με παρατεταμένη μειωμένη καθημερινή δραστηριότητα, που αιφνίδια μπαίνουν σε πρόγραμμα έντονης άσκησης, καθώς επίσης και για όσους έχουν ιστορικό καρδιαγγειακής πάθησης ή πρόδρομα συμπτώματα (αρρυθμίες, στηθάγχη ή ισοδύναμα στηθάγχη) στεφανιαίας αγγειοπάθειας.

Όπως και στην περίπτωση των μυοσκελετικών τραυματισμών, ένα πρόγραμμα άσκησης αποκατάστασης ξεκινά με ήπια ένταση, η οποία προοδευτικά αυξάνεται. Για τους περισσότερους ασθενής με στεφανιαία νόσο, τα οφέλη της άσκησης είναι σαφώς μεγαλύτερα από τον κίνδυνο, γι’αυτό και, όπως αναφέραμε, η  άσκηση θεωρείται κεντρικό συστατικό ενός προγράμματος αποκατάστασης. Απαραίτητη προϋπόθεση πριν ξεκινήσουν να αθλούνται με οποιονδήποτε τρόπο (από το ελεύθερο βάδισμα ως την οργανωμένη άσκηση στο γυμναστήριο) είναι να κάνουν μια καρδιολογική εκτίμηση με τον θεράποντα καρδιολόγο τους, και εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις ως προς την άσκηση, να θέσουν μαζί τους στόχους, τον τρόπο και την ένταση της άσκησης.

Καρδιολογική εκτίμηση του ασθενούς πριν από την ένταξη σε πρόγραμμα καρδιακής αποκατάστασης

Σύμφωνα με το Αμερικάνικο Κολλέγιο Καρδιολόγων και την Αμερικάνικη Καρδιολογική Εταιρεία, για ασθενείς που συνέρχονται από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή επέμβαση, πριν από την έναρξη προγράμματος άσκησης με έντονη φόρτιση (7) η καρδιολογική εκτίμηση θα πρέπει να περιλαμβάνει δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα, με δυνατότητα ενσωμάτωσης μυοκαρδιακής απεικόνισης (σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με θάλλιο) βασισμένη στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας και στην πιθανότητα ύπαρξης ενεργού νόσου προ του τεστ (8), για ασυμπτωματικούς ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, άνδρες ηλικίας μεγαλύτερης των 45 ετών, γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 55 ετών. Άλλες Καρδιολογικές Εταιρείες δεν συνιστούν δοκιμασία κόπωσης προ της έναρξης προγραμμάτων άσκησης για ασυμπτωματικούς ασθενείς, εφόσον το πρόγραμμα αποκατάστασης είναι μέτριας έντασης και προοδευτικά αυξανόμενης φόρτισης (9).

Δεδομένου του χαμηλού απόλυτου κινδύνου που σχετίζεται με την άσκηση, και δεδομένου επίσης  ότι η θετική δοκιμασία κόπωσης σε ασυμπτωματικά άτομα κατά κύριο λόγο διαγιγνώσκει τη στηθάγχη και όχι έμφραγμα μυοκαρδίου ή αιφνίδιο θάνατο(10), συστήνουμε προσυμμετοχική δοκιμασία κόπωσης σε εκείνους τους ασθενείς με πιθανά ισχαιμικά συμπτώματα, όπως προκύπτει από το ιστορικό των ασθενών ή που έχουν ανάγκη διαβεβαίωσης ότι δεν έχουν ενεργό υπολλειματική ισχαιμία πριν ξεκινήσουν ένα πρόγραμμα άσκησης.

Πότε ο καρδιολόγος δεν θα επιτρέψει την άσκηση

Αντενδείξεις με βάση τις οποίες ο καρδιολόγος δεν θα επιτρέψει την άσκηση αποτελούν(3):

  • Η μη σταθεροποιημένη καρδιακή ανεπάρκεια
  • Η σοβαρή αορτική στένωση
  • Οι μη ελεγχόμενες αρρυθμίες
  • Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα

Ασθενείς με πρόσφατο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο αποκλείονται από έντονη άσκηση μέχρι να σταθεροποιηθούν με φαρμακευτική αγωγή, και τουλάχιστον μέχρι μία εβδομάδα μετά την εμφάνιση του επεισοδίου (6).

Επίσης, ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική ή χειρουργική επαναιμάτωση του μυοκαρδίου (bypass) μπορεί να ξεκινήσουν άσκηση προπόνησης περίπου 2 εβδομάδες μετά από την επέμβαση, υπό την προϋπόθεση ότι η επέμβαση και η μετεγχειριτική περίοδος εξελίσσεται χωρίς επιπλοκές(6). Και στις δύο περιπτώσεις, η άσκηση είναι σκόπιμο να ακολουθεί πρωτόκολλο προγράμματος καρδιακής αποκατάστασης.

Κι αν εμφανιστούν συμπτώματα κατά την άσκηση;

Είναι πιθανό ο ασκούμενος να αισθανθεί άσχημα στη διάρκεια της άσκησης. Συχνά, αυτό οφείλεται στο άγχος του και στο φόβο του ότι με την άσκηση καταπονεί την καρδιά του και μπορεί να ξαναπάθει κάτι. Στο πλαίσιο αυτό, ακόμη και φυσιολογικές μικροενοχλήσεις μπορεί  να τον τρομάζουν. Ωστόσο, δεν είναι δυνατό να τις αγνοήσει κανείς, γιατί μπορεί πράγματατι να μαρτυρούν κάποιο πρόβλημα.

Για το λόγο αυτό, όλοι οι ασθενείς που ξεκινούν άσκηση πρέπει να εκπαιδευτούν από τον καρδιολόγο τους, ώστε να αναγνωρίζουν τα συμπτώματα που σχετίζονται με ισχαιμία των στεφανιαίων αγγείων (όπως θωρακικός πόνος, πόνος στα χέρια, πόνος στα σαγόνια, αρρυθμίες, δύσπνοια) και την πιθανή  σοβαρότητά τους. Κατ’αυτόν τον τρόπο, αν κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά την άσκηση εμφανίζονται αυτά τα συμπτωματα, οι ασθενείς θα μπορούν να τα αναγνωρίσουν, να διακόψουν την άσκηση και να ακολουθήσουν τις οδηγίες που τους έχει δώσει ο γιατρός τους (μέτρηση πίεσης, επικοινωνία με τον καρδιολόγο, επίσκεψη στο νοσοκομείο κ.λπ.).

Εάν εμφανιστούν συμπτώματα κατά την άσκηση, οι ασκούμενοι θα πρέπει να προχωρούν άμεσα σε καρδιολογική επανεκτίμηση. Στην περίπτωση αυτή, μπορεί να απαιτείται να υποβληθούν σε απεικονιστικές εξετάσεις για τη διάγνωση ισχαιμίας (σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με θάλλιο, αξονική στεφανιαία αγγειογραφία, κλασική επεμβατική στεφανιαία αγγειογραφία).

Ξεπεράστε τον φόβο της άσκησης για να βελτιώσετε την υγεία σας

Πολλές φορές, η γνώση ότι η άσκηση εμπεριέχει κάποιους κινδύνους και η εκπαίδευση στην αναγνώριση των επικίνδυνων συμπτωμάτων, δημιουργούν ανασφάλεια και οδηγούν τον ασθενή να μην ξεκινήσει καθόλου άσκηση. Επίσης, η υπόνοια κατά τη διάρκεια της άσκησης ότι διάφορα συμπτώματα (πόνοι, αρρυθμία κ.λπ.) είναι καρδιαγγειακής φύσης, μπορεί να φοβίσει τον ασθενή αρκετά ώστε να εγκαταλείψει την άσκηση. Ωστόσο, η διακοπή της άσκησης είναι ένα από τα μεγαλύτερα σφάλματα που μπορεί να κάνει ο καρδιοπαθής, καθώς κατ’αυτόν τον τρόπο εγκαταλείπει έναν από τους σημαντικότερους παράγοντες δευτερογενούς καρδιαγγειακής πρόληψης.

Είναι σημαντικό ο καρδιοπαθής και η οικογένειά του να ξεπεράσουν το φόβο και την ανησυχία τους και να ενθαρρύνουν έναν τρόπο ζωής που θα περιλαμβάνει τακτική, μέτριας έντασης άσκηση. Η αντιμετώπιση της ανασφάλειας μπορεί να επιτευχθεί με πολλούς τρόπους. Κατ’αρχήν με καλή ενημέρωση και επικοινωνία με τον θεράποντα καρδιολόγο, τόσο του ασθενούς όσο και της οικογένειάς του. Κατά δεύτερον, όπως περιγράψαμε παραπάνω, μια πλήρης καρδιολογική εκτίμηση επιτρέπει τον εντοπισμό των κινδύνων και τη λήψη μέτρων για τον περιορισμό τους. Επίσης, η αξιόπιστη παρακολούθηση της επίδοσης κατά την άσκηση επιτρέπει στον ασκούμενο να γνωρίζει πώς αντιδρά ο οργανισμός του στην άσκηση. Η χρήση ενός ηλεκτρονικού βραχιολιού «activity tracker» που μετρά και καταγράφει καρδιακό παλμό, θερμίδες και επίπεδο άσκησης, μπορεί να βοηθήσει σημαντικά τον ασκούμενο να τηρεί τις οδηγίες του θεράποντος καρδιολόγου και να αξιολογεί ο ίδιος την πορεία του, ενώ κατά την επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό προσφέρει αντικειμενικές και συγκεκριμένες μετρήσεις.

Τέλος, η ορθότερη πρακτική θα ήταν η άσκηση να ξεκινήσει σε ιατρικά ελεγχόμενο περιβάλλον για 6-8 εβδομάδες, έτσι ώστε το πρόγραμμα άσκησης να εξελιχθεί ομαλά από ήπια σε πιο έντονη άσκηση, να υπάρχει ιατρική παρακολούθηση και διόρθωση των επιπέδων έντασης όταν χρειάζεται, να εκπαιδευτεί ο ασκούμενος ώστε να ελέγχει την άσκησή του, αλλά και να υπάρχει η κατάλληλη παρακίνηση ώσπου να εγκατασταθεί η υγιής και ασφαλής συνήθεια της τακτικής άσκησης.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Ο Καρδιομεταβολισμός προσφέρει τη δυνατότητα καρδιολογικά ελεγχόμενης άσκησης και προγράμματος αποκατάστασης, τόσο για ασθενείς που αναρρώνουν από έμφραγμα του μυοκαρδίου, οξύ στεφανιαίο επεισόδιο ή αγγειοπλαστική, όσο και για άτομα που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, παχυσαρκία ή άλλες καταστάσεις για τις οποίες ενδείκνυται άσκηση ιατρικώς παρακολουθούμενη. Επικοινωνήστε μαζί μας στο info@cardiometabolism.gr ή στο τηλέφωνο 213 0 251425.

ΠΗΓΕΣ

  1. Giannuzzia P, Sanerb H, Bjornstadc H, Fiorettid P, Mendese M, Cohen-Solalf A, Dugmoreg L, Hambrechth R, Hellemansi I, McGeej H, Perkk J, Vanheesl L, Veressm G. Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation: Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2003) 24, 1273–1278.
  2. Lavie CJ, Arena R, Swift DL, Johannsen NM, Sui X, Lee DC, Earnest CP, Church TS, O’Keefe JH, Milani RV, Blair SN. Exercise and the cardiovascular system: clinical science and cardiovascular outcomes. Circ Res. 2015 Jul 3;117(2):207-19 .
  3. Thomas S. Metkus, Kenneth L. Baughman and Paul D. Thompson. Exercise Prescription and Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. 2010; 121:2601-2604.
  4. Albert CM, Mittleman MA, Chae CU, Lee IM, Hennekens CH, Manson JE. Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. N Engl J Med. 2000; 343: 1355–1361.
  5. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ, Blair SN, Corrado D, Estes NA III, Fulton JE, Gordon NF, Haskell WL, Link MS, Maron BJ, Mittleman MA, Pelliccia A, Wenger NK, Willich SN, Costa F; American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American College of Sports Medicine. Exercise and acute cardiovascular events: placing the risks into perspective: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2007; 115: 2358–2368.
  6. Thompson PD. Exercise prescription and proscription for patients with coronary artery disease. Circulation. 2005; 112: 2354–2363.
  7. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, Mark DB, McCallister BD, Mooss AN, O’Reilly MG, Winters WL Jr, Gibbons RJ, Antman EM, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Russell RO, Smith SC Jr; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation. 2002; 106: 1883–1892.
  8. Hendel RC, Berman DS, Di Carli MF, Heidenreich PA, Henkin RE, Pellikka PA, Pohost GM, Williams KA; American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force; American Society of Nuclear Cardiology; American College of Radiology; American Heart Association; American Society of Echocardiography; Society of Cardiovascular Computed Tomography; Society for Cardiovascular Magnetic Resonance; Society of Nuclear Medicine; American College of Emergency Physicians. ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 2009 appropriate use criteria for cardiac radionuclide imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the American Society of Nuclear Cardiology, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine: endorsed by the American College of Emergency Physicians. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 2201–2229.
  9. US Preventive Services Task Force. Screening for coronary heart disease: recommendation statement. Ann Intern Med. 2004; 140: 569–572.
  10. McHenry PL, O’Donnell J, Morris SN, Jordan JJ. The abnormal exercise electrocardiogram in apparently healthy men: a predictor of angina pectoris as an initial coronary event during long-term follow-up. Circulation. 1984; 70: 547–551.
  11. Dalal ΗΜ, Doherty P, Taylor RS. Cardiac rehabilitation. BMJ 2015;351:h5000