Ελευθέριος Κολομτσάς | Ειδικός Καρδιολόγος – Εντατικολόγος | 📞 213 0 251425, 6947434350 info@cardiometabolism.gr

Γράφει ο Ελευθέριος Κολομτσάς

Εμπνευσμένη από τον αρχαίο δρόμο που διέτρεξε ο Αθηναίος οπλίτης το 490π.Χ. από το πεδίο μάχης του Μαραθώνα μέχρι την Αθήνα για να ανακοινώσει την νίκη εναντίον των Περσών, η ιδέα αναβίωσης αυτής της διαδρομής μεγάλης απόστασης γεννήθηκε στα πλαίσια της διοργάνωσης των πρώτων σύγχρονων Ολυμπιακών Αγώνων της Αθήνας το 1896. Κι ενώ ο πρώτος σύγχρονος μαραθώνιος δρόμος κάλυψε μια απόσταση περίπου 40 χιλιομέτρων, στην Ολυμπιάδα του Λονδίνου το 1908 καθιερώθηκε η επίσημη πλέον απόσταση των 42 χιλιομέτρων και 195 μέτρων.

Τα τελευταία χρόνια, η συμμετοχή σε έναν μαραθώνιο δρόμο αποτελεί εξαιρετικά ελκυστικό αθλητικό γεγονός για εκατομμύρια μη επαγγελματίες αθλητές, σε παγκόσμια κλίμακα κάθε χρόνο. Ο Αυθεντικός Μαραθώνιος ολοκληρώνει τις εγγραφές σε λίγες μόνον ώρες και συγκεντρώνει πάνω από 50.000 δρομείς σε όλες τις αποστάσεις της διοργάνωσης. Από τους δρομείς αυτούς, υπολογίζεται ότι οι υψηλής απόδοσης επαγγελματίες αθλητές, ηλικίας μεταξύ 18 και 35 ετών, αποτελούν ένα ελάχιστο ποσοστό μόνο. Αυτή η ομάδα των αθλητών είναι γενικά υγιείς, έχουν ιατρική επίβλεψη και υποστηρίζονται από έμπειρους επαγγελματίες προπονητές.

Αντίθετα, ο αριθμός των μη επίλεκτων, ερασιτεχνών δρομέων – αθλητών, σε όλο το φάσμα των ηλικιών, διαρκώς αυξάνει. Στην πλειοψηφία τους, πρόκειται για μέσης ηλικίας δρομείς. Κάποιοι από αυτούς ανταγωνίζονται σε εξαιρετικά υψηλά επίπεδα αθλητικής απόδοσης(1): για παράδειγμα, ο χρόνος του νικητή στο μαραθώνιο δρόμο της Ολυμπιάδας του Βερολίνου του 1936, ήταν ίσος με το χρόνο του καλύτερου ερασιτέχνη δρομέα ηλικίας 55 ετών στον μαραθώνιο δρόμο του Βερολίνου το 2012 (2). Άλλοι αγωνίζονται με μερικούς μόνο μήνες προπόνησης. Στην πλειοψηφία τους, οι ερασιτέχνες δρομείς δεν έχουν ιατρική παρακολούθηση που να σχετίζεται με τον αθλητισμό.

Αυτά τα δημογραφικά χαρακτηριστικά είναι εξαιρετικής σημασίας, γιατί αρκετές μελέτες αποκαλύπτουν ότι οι μέσης ηλικίας ερασιτέχνες δρομείς μεγάλων αποστάσεων συχνά εμφανίζουν ένα προφίλ καρδιαγγειακού κινδύνου, που είναι τυπικό για την ηλικιακή ομάδα στην οποία ανήκουν (1, 3, 4). Έτσι η συμμετοχή τους σε μαραθώνιους δρόμους χωρίς προηγούμενη ιατρική αξιολόγηση τους εκθέτει σε κίνδυνο.

Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος στους μαραθώνιους δρόμους

Ο Mοhlenkamp et al (4) παρατήρησαν μία σχετικά υψηλή ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών σε φαινομενικά φυσιολογικούς, υγιείς ερασιτέχνες αθλητές (ηλικίας>55 ετών) που αγωνίστηκαν σε τουλάχιστον 5 μαραθώνιους δρόμους κατά τα 3 τελευταία χρόνια. Στο οξειδωτικό περιβάλλον που δημιουργεί η προσπάθεια που απαιτεί ένας δρόμος αντοχής, η υψηλή ασβέστωση αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβωσης και εμφράγματος στη διάρκεια ή μετά τον αγώνα.

Ευτυχώς, ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος των δρομέων μαραθώνιων δρόμων παραμένει πολύ σπάνιος. Ενδεικτικά, οι Kim et al (14) διερεύνησαν την επίπτωση και έκβαση των καρδιακών ανακοπών κατά τη διάρκεια αγώνων μαραθωνίου και ημιμαραθώνιων δρόμων στις ΗΠΑ και του Καναδά από το 2000 μέχρι το 2010, σε δείγμα 10.9 εκατομμύρια δρομέων, κατέγραψαν 59 περιπτώσεις καρδιακών ανακοπών που συσχετίζονται με τον μαραθώνιο δρόμο. Στα ευρήματά τους, τα οποία είναι συμβατά με άλλες μελέτες (18, 19), περιλαμβάνουν τα εξής συμπεράσματα:

  • Οι άνδρες έχουν σημαντικά μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν αιφνίδιο καρδιακό θάνατο συγκριτικά με τις γυναίκες.
  • Η συχνότητα εμφάνισης καρδιακής ανακοπής έχει σημαντική συσχέτιση με την ηλικία των δρομέων.
  • Η συχνότητα εμφάνισης καρδιακής ανακοπής έχει σημαντική συσχέτιση με την απόσταση του αγώνα (μαραθώνιος έναντι ημιμαραθώνιου) (14). Πράγματι, στο τελευταίο 1.5km, που αποτελεί λιγότερο από 5% της συνολικής απόστασης του μαραθώνιου δρόμου, συμβαίνουν περίπου το 50% των επεισοδίων αιφνίδιου καρδιακού θανάτου (13, 14, 20).
  • Περισσότερο κινδυνεύουν όσοι κάνουν αγώνα μεγάλης διάρκειας (ασχέτως απόστασης που διανύεται), οπότε και η καρδιά τους υφίσταται προσπάθεια για περισσότερες ώρες.

Τα διαφορετικά καρδιαγγειακά προφίλ των νέων και των μεγαλύτερων σε ηλικία δρομέων

Η σχετική σπανιότητα των περιστατικών δεν σημαίνει πως οι δρομείς πρέπει να αφήνουν στην τύχη την καρδιαγγειακή τους υγεία, ειδικά από τη στιγμή που ο καρδιολογικός προαγωνιστικός έλεγχος είναι απλός και χαμηλού κόστους. Κατά γενική αποδοχή, η τακτική ιατρική παρακολούθηση και διαλογή των αθλητών – δρομέων αντοχής είναι απαραίτητη (17).

Η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία έχει δημοσιεύσει συστάσεις για την παρακολούθηση των δρομέων μεγάλων αποστάσεων, διαχωρίζοντας τον απαραίτητο προαγωνιστικό έλεγχο ανάλογα με την ηλικία του αθλούμενου.

  • Για τους νεώτρους αθλητές, ένα πλήρες ατομικό και οικογενειακό ιστορικό σε συνδυασμό με  ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας 12-απαγωγών είναι απαραίτητο και ικανό εργαλείο διάγνωσης σοβαρών καρδιακών παθήσεων που προδιαθέτουν σε οξέα καρδιακά επεισόδια και δυσμενή συμβάντα κατά τη διάρκεια της άσκησης.
  • Για τους μέσης ηλικίας και μεγαλύτερης ηλικίας αθλητές, η εξέταση είναι πιο απαιτητική και το ηλεκτροκαρδιογράφημα δεν είναι επαρκές, καθώς διερευνούμε και επίκτητους παράγοντες κινδύνου που γίνονται πιο σημαντικοί με το πέρασμα του χρόνου. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιαγγειακής Πρόληψης και Αποκατάστασης εξέδωσε πρόσφατα μία λεπτομερή οδηγία για την καρδιαγγειακή εκτίμηση σε μέσης ηλικίας και γηραιότερους που εμπλέκονται σε αθλητικές δραστηριότητες κατά τον ελεύθερο χρόνο τους. Γι’αυτούς συνιστά εκτίμηση του συνήθους επιπέδου φυσικής δραστηριότητας και του προφίλ καρδιαγγειακού κινδύνου βασισμένου πάνω στην εκτίμηση συστηματικού στεφανιαίου κινδύνου (SCORE) (21). Επειδή στις ηλικίες αυτές μας απασχολεί η στεφανιαία νόσος και η ευαισθησία του ηλεκτροκαρδιογραφήματος 12-απαγωγών για την διάγνωσή της είναι χαμηλή, είναι επιπλέον απαραίτητη η ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης, που αποσκοπεί αφενός να αποκαλύψει την ύπαρξη στεφανιαίας νόσου (ανιχνεύεται πιθανή κατάσπαση του ST διαστήματος στο ηλεκτροκαρδιογράφημα) και επίσης να εκτιμήσει την λειτουργική ικανότητα των ατόμων που πρόκειται να εμπλακούν είτε σε προαγωνιστικά προγράμματα προπόνησης αντοχής είτε σε αγώνες αντοχής.

Πώς προσαρμόζεται η καρδιά στη διάρκεια του μαραθώνιου

Η απαιτητική και μακράς διάρκειας άσκηση αντοχής χαρακτηρίζεται από σημαντική αύξηση των απαιτήσεων του μυοσκελετικού συστήματος σε οξυγόνο, οι οποίες ικανοποιούνται από την αυξημένη πρόσληψη οξυγόνου από τους πνεύμονες και την μεταφορά αίματος πλούσιου σε οξυγόνο στους σκελετικούς μύες που εργάζονται έντονα κι επίπονα. Σε φυσιολογικές συνθήκες, η οξεία καρδιοαναπνευστική προσαρμογή στην άσκηση αντοχής περιλαμβάνει:

  1. Αύξηση στον πνευμονικό αερισμό
  2. Αύξηση της καρδιακής συχνότητας
  3. Αύξηση του όγκου παλμού
  4. Αύξητη της καρδιακής παροχής
  5. Μέτρια αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης
  6. Περιφερική αγγειοσύσπαση και αγγειοδιαστολή

Ήδη από το 1987, Douglas et al (9), περιέγραψαν διαταραχές στην διαστολική και συστολική λειτουργία της LV μετά τον αγώνα Hawaii Ironman Triathlon όπως και μετά τον μαραθώνιο δρόμο της Βοστώνης ο Neilan et al (10). Φαίνεται όμως ότι οι διαταραχές αυτές είναι παροδικές και αποκαθίστανται εντός 24ώρου μετά το τέλος των μαραθώνιων δρόμων (11, 12). Αυτές οι παροδικές μειώσεις της διαστολικής και συστολικής λειτουργίας της καρδιάς, συχνά ερμηνεύονται ως φυσιολογική «καρδιακή κόπωση» (cardiac fatigue). Πρόσφατα ευρήματα, δείχνουν επίσης σημαντική αύξηση των καρδιακών βιοδεικτών (μυοκαρδιακά ένζυμα) μετά την άσκηση αντοχής που επανέρχονται στο φυσιολογικό εύρος τιμών μέσα σε 24-48 ώρες και εκφράζουν συνήθως παροδική και αναστρέψιμη μεταβολή στα καρδιακά μυοκύτταρα χωρίς αρνητικές κλινικές συνέπειες (12, 16, 17). Νεότερες απεικονιστικές τεχνικές όπως η μαγνητική τομογραφία καρδιάς, (Hansen et al), έδειξαν ότι δεν υπήρχε ανιχνεύσιμη μυοκαρδιακή νέκρωση παρά την αύξηση των μυοκαρδιακών ενζύμων.

Πρέπει ωστόσο να σημειωθεί πως οι παραπάνω προσαρμογές αντιμετωπίζονται με διαφορετικό τρόπο από τον οργανισμό ενός νέου επίλεκτου αθλητή κι ενός ερασιτέχνη δρομέα μέσης ηλικίας.

Πράγματι, στους ελίτ αθλητές αντοχής, αυτές οι προσαρμογές οδηγούν συνήθως στην ανάπτυξη της αποκαλούμενης «καρδιάς του αθλητή«, που μορφολογικά χαρακτηρίζεται από την αρμονική αύξηση των όγκων της αριστερής (LV) και δεξιάς (RV) κοιλίας, αύξηση του πάχους τοιχώματος της RV/LV, της συνολικής μυοκαρδιακής μάζας και εντέλει λειτουργικά την  αύξηση της καρδιακής παροχής 5-6 φορές πάνω από τα επίπεδα ηρεμίας, καθώς και την μείωση της καρδιακής συχνότητας σε ηρεμία (17-19). Μια πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη των συμμετεχόντων ποδηλατών στο Γύρο της Γαλλίας κατέδειξε ότι οι αθλητές αυτοί έχουν σημαντικά χαμηλότερη επίπτωση καρδιαγγειακών επεισοδίων καθώς και μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης συγκρινόμενοι με ομάδες Γάλλων ανδρών αντίστοιχης ηλικίας (8).

Πρέπει να τονιστεί ότι η εμφάνιση της «καρδιάς του αθλητή» απαιτεί τακτική και εντατική προπόνηση αντοχής. Δεν είναι λοιπόν απαραίτητο οι ερασιτέχνες δρομείς, που μπορεί να μην προπονούνται σε όλη τη διάρκεια της χρονιάς ή να μην προπονούνται τόσο τακτικά κι έντονα όσο ένας ελίτ αθλητής, να αναπτύξουν κι αυτοί «αθλητική καρδιά» (5). Οι ερασιτέχνες επομένως είναι πιο πιθανό να χρειαστούν μεγαλύτερο χρόνο αποκατάστασης –  και όπως είδαμε έχουν περισσότερες πιθανότητες εμφάνισης κάποιου καρδιαγγειακού προβλήματος προς το τέλος ή και μετά τον αγώνα.

Ειδικά στους ερασιτέχνες δρομείς μέσης ηλικίας που προπονούνται και αθλούνται σε επίπεδα πρωταθλητισμού, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, καθώς στατιστικά αποτελούν την πιο ευάλωτη ομάδα δρομέων.

Σε αυτή την ομάδα αθλούμενων, μεγάλοι όγκοι άσκησης και έντασης καθώς επίσης και η προσπάθεια κατά τη διάρκεια του μαραθώνιου δρόμου απαιτούν καρδιακή παροχή 20-25l/min σε διάρκεια κάποιων ωρών. Είναι φανερό ότι αυτό το καρδιακό έργο θέτει υψηλού βαθμού stress σε όλες τις καρδιακές δομές συμπεριλαμβανομένου των στεφανιαίων αγγείων, του ηλεκτρικού αγωγού συστήματος της καρδιάς, που μπορεί πιθανόν να οδηγήσει σε λειτουργικές και μορφολογικές δυσπροσαρμογές και/ ή μυοκαρδιακή βλάβη και ίνωση τουλάχιστον σε μία υποομάδα των ευάλωτων ατόμων μέσης ηλικίας.

Ένα άλλο φαινόμενο που έχει ερευνηθεί στους αθλητές αντοχής, είναι η κατάσταση του συστήματος πήξης του αίματος κατά τη διάρκεια αλλά και μετά τον αγώνα. Φαίνεται ότι η οξεία και έντονη άσκηση οδηγεί σε κατάσταση παροδικής υπερπηκτικότητας, ιδιαίτερα έκδηλη σε απροπόνητους αθλητές, κυρίως  λόγω αυξημένου σχηματισμού θρομβίνης, αιμοπεταλιακής υπεραντιδραστικότητας και αυξημένης δραστηριότητας μερικών παραγόντων της πήξης. Αντίθετα, τους τακτικά ασκούμενους αθλητές αντοχής παρατηρείται αυξημένη δραστηριότητα του ινωδολυτικού συστήματος και επομένως μικρότερος κίνδυνος θρόμβωσης. Σε όλους τους δρομείς, ελίτ και ερασιτέχνες, συστήνεται -εφόσον δεν υπάρχει κάποιος αντίθετος ιατρικός λόγος- να παίρνουν ασπιρίνη πριν το αγώνισμα.

Τρέχοντας με ασφάλεια

Είναι καλά τεκμηριωμένο και γενικά αποδεκτό ότι η τακτική άσκηση μέτριας έντασης έχει ωφέλιμες επιδράσεις σχεδόν σε όλες τις βιολογικές δομές και λειτουργίες του ανθρώπινου σώματος, συμπεριλαμβανομένου του καρδιοαναπνευστικού συστήματος. Όσον αφορά όμως στην άσκηση αντοχής, τα συμπεράσματα δεν είναι τόσο ξεκάθαρα ακόμη. Είναι πιο δύσκολο να προσδιορίσουμε την βέλτιστη ποσότητα άσκησης αντοχής καθώς επίσης και το ανώτερο όριο της δόσης της άσκησης, με βάση τις τρέχουσες διαθέσιμες μελέτες.

Όπως είδαμε, η μαραθώνια απόσταση είναι μία μεγάλη πρόκληση για το σύνολο του ανθρώπινου οργανισμού. Αν και υπάρχει ένδειξη ότι η άσκηση αντοχής έχει ωφέλιμες επιδράσεις στην υγεία του ατόμου καθώς και ότι αυξάνει σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης, το stress που εναποθέτει στο καρδιοαναπνευστικό σύστημα είναι, όπως είδαμε, εξαιρετικά υψηλό.

Παρ’όλ’αυτά, είναι δυνατό να τρέχουμε με ασφάλεια σε κάθε ηλικία, αν ακολουθήσουμε μερικούς βασικούς κανόνες.

  • Δεν αμελούμε τον καρδιολογικό προαγωνιστικό έλεγχο: Θα το επαναλαμβάνουμε, ο καρδιολογικός έλεγχος μια φορά το χρόνο είναι απαραίτητος για όλους τους αθλητές αντοχής. Μην αμελείτε τις εξετάσεις που ενδείκνυνται για την ηλικιακή σας κατηγορία.
  • Αφιερώνουμε χρόνο στην προπόνηση με έναν ειδικό: η συμμετοχή σε μαραθώνιους αγώνες είναι λιγότερο ασφαλής για όσους προπονούνται μόνον περιστασιακά. Εάν θέλετε να αγωνιστείτε σε μαραθώνιες / ημιμαραθώνιες αποστάσεις, προπονηθείτε με τη βοήθεια κάποιου ειδικού που θα σας βοηθήσει να χτίσετε σταδιακά την απαραίτητη αντοχή και να διαχειρίζεστε τις δυνάμεις σας. Η προπόνηση, και ειδικά η τακτική προπόνηση μέσης έντασης, έχει ιδιαίτερα οφέλη για τη συνολική καρδιαγγειακή σας υγεία.
  • Οι ερασιτέχνες μέσης ηλικίας προτιμούμε τις μικρότερες διαδρομές. Χαρίστε στον εαυτό σας την απόλαυση μιας διαδρομής αντοχής, χωρίς τους κινδύνους που φέρνει ένας παρατεταμένος αγώνας.
  • Αν δεν έχουμε τακτική προπόνηση, ξεκινούμε με πιο σύντομες διαδρομές. Τόσο για την προπόνησ όσο και αγωνιστικά, επιλέξτε αποστάσεις που μπορείτε να ολοκληρώσετε σε λιγότερες από 2 ώρες. Έτσι δεν εκθέτετε τον εαυτό σας στην οξειδωτική επιβάρυνση που προκαλεί ένας αγώνας μεγάλης διάρκειας.
  • Ακούμε πάντα το σώμα μας. Εάν στη διάρκεια του αγώνα αισθανθείτε κάποιο έντονο σύμπτωμα που δεν σας έχει ξανατύχει, διακόψτε τον αγώνα και απευθυνθείτε στην ιατρική ομάδα. Θα υπάρξουν κι άλλοι αγώνες!

ΠΗΓΕΣ

  1. Leyk D, Erley O et al. Performance, training and lifestyle parameters of marathon runners aged 20–80 years: results of the PACE-study, Int J Sports Med, 2009, vol. 30 (pg. 360-365)
  2. www.bmw-berlin-marathon.com 6 September 2013
  3. Möhlenkamp S, Schmermund A et al. Coronary atherosclerosis and cardiovascular risk in masters male marathon runners. Rationale and design of the ‘marathon study, Herz, 2006, vol. 31 (pg. 575-585)
  4. Möhlenkamp S, Lehmann N et al. Marathon Study Investigators, Heinz Nixdorf Recall Study Investigators. Running: the risk of coronary events: prevalence and prognostic relevance of coronary atherosclerosis in marathon runners, Eur Heart J, 2008, vol. 29 (pg. 1903-1910)
  5. George K,  Spence A,  et al. Cardiac adaptation to acute and chronic participation in endurance sports, Heart , 2011, vol. 97 (pg. 1999-2004)
  6. Pelliccia A,  Culasso F et al.   Physiologic left ventricular dilatation in elite athletes, Ann Intern Med , 1999, vol. 130 (pg. 23-31)
  7.  Weiner RB,  Baggish AL. Exercise-induced cardiac remodelling, Prog Cardiovasc Dis, 2012, vol. 54 (pg. 380-386)
  8. Marijon E, Tafflet M et al. Mortality of French participants in the Tour de France (1947–2012), Eur Heart J, 2013
  9.  Douglas PS, O’Toole ML et al. Cardiac fatigue after prolonged exercise, Circulation, 1987, vol. 76 (pg. 1206-1213)
  10.  Neilan TG, Yoerger DM et al. Persistent and reversible cardiac dysfunction among amateur marathon runners, Eur Heart J,  2006, vol. 27 (pg. 1079-1084)
  11. Knebel F, Schimke I et al. Myocardial function in older male amateur marathon runners: assessment by tissue Doppler echocardiography, speckle tracking and cardiac biomarkers, J Am Soc Echocardiogr, 2009, vol.22 (pg.803)
  12. Scharhag J, Herrmann M et al. Independent elevations of N-terminal pro-brain natriuretic peptide and cardiac troponins in endurance athletes after prolonged strenuous exercise, Am Heart J, 2005, vol. 150 (pg.1128-1134)
  13. Redelmeier DA, Greenwald JA. Competing risks of mortality with marathons: retrospective analysis, BMJ, 2007, vol. 335 (pg. 1275-1277)
  14. Kim JH, Malhotra R et al. Race Associated Cardiac Arrest Event Registry (RACER) Study Group. Cardiac arrest during long-distance running races, N Engl J Med, 2012, vol.366 (pg.130-140)
  15. Scharhag J, Urhausen A et al. Reproducibility and clinical significance of exercise-induced increase in cardiac troponins and N-terminal pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in endurance athletes, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil, 2006, vol.13, (pg. 388-397)
  16. Wilson M., O Hanlon R. et al. Biological markers of cardiac damage are not related to measure of cardiac systolic and diastolic function using cardiovascular magnetic resonance and echocardiography after acute bout of prolonged endurance exercise, Br J Sports Med, 2011, vol.45 (pg.780-784)
  17. Corrado D., Pelliccia A et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol, Eur Heart J, 2005, vol.26 (pg.516-524)
  18. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, Tierney DM, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980–2006, Circulation, 2009, vol.119 (pg.1085-1092)
  19. Albert CM, Mittelman MA et al. Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion, N Engl J Med, 2000, vol.343 (pg.1355-1361)
  20. Jaworski CA. Medical concerns of marathons, Curr Sports Med Rep, 2005, vol.4 (137-143)
  21. Conroy RM, Pyörälä K et al. on behalf of the SCORE project group.Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project, Eur Heart J, 2003, vol. 24 (987-1003)
  22. Predel H-G. Marathon run: cardiovascular adaptation and cardiovascular risk, Eur Heart J, 2014, vol 35 (44).