Καρδιαγγειακές ασθένειες: Στατιστικά στοιχεία που προβληματίζουν
Αναμφίβολα, τις τελευταίες δεκαετίες καταγράφεται μείωση της καρδιαγγειακής θνητότητας σε παγκόσμια κλίμακα. Αυτό οφείλεται τόσο στην βελτίωση της φαρμακευτικής θεραπείας όσο και στην καλύτερη εκπαίδευση του ιατρικού προσωπικού. Κι όμως, η ισχαιμική καρδιακή νόσος παραμένει η σημαντικότερη αιτία θανάτου στον δυτικό κόσμο.
Στις ΗΠΑ, για παράδειγμα, οι θάνατοι που αποδίδονται σε καρδιαγγειακές παθήσεις μεταξύ 2003 και 2013 μειώθηκαν κατά 28.8%, με τον πραγματικό αριθμό των καρδιαγγειακών θανάτων επίσης να μειώνεται κατά 11.7%. Ωστόσο, το 2013 τα καρδιαγγειακά νοσήματα συνέχιζαν να ευθύνονται για το 30.8% όλων των θανάτων (δηλαδή για 1 σε κάθε 3 θανάτους).
Τόσο στην Ευρώπη όσο και στις ΗΠΑ, η εμφάνιση στηθάγχης αυξάνει με την ηλικία. Η συχνότητα πρώτης εμφάνισης στηθάγχης κυμαίνεται από 2%-5% στους άνδρες ηλικίας 45-54 ετών και από 11%-20% στους άνδρες πάνω από την ηλικία των 60 ετών. Στις γυναίκες, στο ανίστοιχο φάσμα ηλικιών, η εκδήλωση στηθάγχης κυμαίνεται από 0.5%-1% και από 10%-14%.
Τα όρια της κλασικής καρδιολογίας στην καρδιακή ανεπάρκεια
Η ισχαιμία του μυοκαρδίου οφείλεται συνήθως στην στεφανιαία αθηροσκλήρυνση, η οποία περιορίζει τη ροή του αίματος στα στεφανιαία αγγεία, προκαλώντας μία ανισορροπία ανάμεσα στην παροχή αίματος και στις μεταβολικές ενεργειακές ανάγκες της καρδιάς.
Η τρέχουσα αντι-ισχαιμική, αντιστηθαγχική θεραπεία βασίζεται στην εξισορρόπηση μεταξύ προσφοράς και αναγκών της καρδιάς σε οξυγόνο και σε μεταβολικά υποστρώματα (σάκχαρο, λίπη, κ.ά.). Εστιάζει στην ανακούφιση του προβλήματος με την απομάκρυνση της απόφραξης στα στεφανιαία αγγεία είτε με μηχανικό τρόπο (αγγειοπλαστική, by pass) είτε με τροποποίηση του καρδιακού έργου και της αιματικής ροής στα στεφανιαία αγγεία μέσω φαρμακευτικής αγωγής. Αν και αυτές οι θεραπευτικές στρατηγικές αποσκοπούν στο να αποκαταστήσουν μία επαρκή ισορροπία μεταξύ παροχής και αναγκών της καρδιάς, να βελτιώσουν τα συμπτώματα και να παρατείνουν την επιβίωση, οι διαθέσιμες ενδείξεις υποδεικνύουν ότι αυτός σε μεγάλο βαθμό ο στόχος δεν επιτυγχάνεται.
Πράγματι, ένας αριθμός μελετών αναφέρουν επιμένουσα στηθάγχη σε πάνω από το 30% των ασθενών, παρά τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή και παρά την φαινομενικά επιτυχημένη επαναιμάτωση των στεφανιαίων αγγείων μέσω διαδερμικών τεχνικών (αγγειοπλαστική, «μπαλονάκι») ή ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης (by pass).
Οι διαπιστώσεις αυτές οδηγούν πλέον την παγκόσμια καρδιολογική ιατρική κοινότητα να εξετάσει επιπρόσθετους μηχανισμούς οι οποίοι πιθανόν συμβάλλουν στην ισχαιμία της καρδιάς.
Μυοκάρδιο, ΑΤΡ και ενέργεια
Η καρδιά μας είναι το πιο «αχόρταγο» ενεργειακά όργανο του σώματός μας. Στον ενήλικα, ζυγίζει περίπου 300 γραμμάρια και χρησιμοποιεί περίπου 6 κιλά ATP, ενώ μπορεί να φθάσει μέχρι τα 35 κιλά ημερησίως για να εξωθήσει περίπου 10 τόνους αίμα.
Οι ενεργειακές αποθήκες των μυοκαρδιακών κυττάρων είναι αρκετά χαμηλές: περιέχουν τόση ενέργεια όση απαιτείται για το πολύ 10 καρδιακούς παλμούς όταν η ροή αίματος στα στεφανιαία αγγεία διακοπεί πλήρως. Τι σημαίνει αυτό; Για παράδειγμα, εάν κάποιος υποστεί έμφραγμα μυοκαρδίου, τα μυοκαρδιακά κύτταρα μπορούν να τροφοδοτήσουν την καρδιά για περίπου 10 παλμούς μόνο. Επομένως, για να διατηρηθεί αδιάκοπα η εναλλαγή συστολής και χάλασης της καρδιάς, το μυοκάρδιο απαιτεί σταθερή και άφθονη σύνθεση ATP.
Το ATP, μια φωσφορική ένωσης υψηλής ενέργειας μέσα στα κύτταρα, είναι η χημική ένωση στην οποία αποθηκεύεται η χημική ενέργεια που απελευθερώνεται από τον μεταβολισμό των μακρομοριακών θρεπτικών ουσιών όπως είναι οι υδατάνθρακες, τα λιπίδια, το γαλακτικό οξύ και τα κετονικά σώματα. Το μεγαλύτερο ποσοστό ATP συντίθεται, κατά 50%-70%, από την οξείδωση των λιπαρών οξέων (λιπιδίων).
Για να γίνει κατανοητό το πρόβλημα, ας δούμε το μυοκάρδιο σαν ένα αυτοκίνητο. Όπως ακριβώς υπάρχουν πολλές αιτίες για την δυσλειτουργία της μηχανής ενός αυτοκινήτου, παρόμοια φαίνεται να υπάρχουν πολλαπλοί μηχανισμοί που οδηγούν σε μυοκαρδιακή ισχαιμία.
Η ανεπαρκής ροή αίματος στην καρδιά μπορεί να παρομοιαστεί με έλλειψη καυσίμου για ένα αυτοκίνητο. Η διαταραχή της πρόσληψης διατροφικών συστατικών θυμίζει βλάβες στη μεταβίβαση των καυσίμων στην μηχανή του αυτοκινήτου. Η δυσλειτουργία των μιτοχονδρίων στα μυοκαρδιακά κύτταρα της καρδιάς μοιάζει με αδυναμία της μηχανής να μετατρέψει τη χημική ενέργεια σε μηχανική ενέργεια και η αδυναμία μεταφοράς του ATP στην κυτταρική συσταλτική μηχανή μοιάζει με αδυναμία της μηχανής να παράγει εξωτερικό μηχανικό έργο.
Η ατελής επιτυχία των τρεχουσών θεραπειών έχει ευνοήσει ιδιαίτερα το ενδιαφέρον για θεραπευτικές στρατηγικές που στοχεύουν σε εναλλακτικούς παθολογικούς μηχανισμούς, όπως η μεταβολική τροποποίηση (modulation). Πράγματι, υπάρχουν ενδείξεις ότι η θεραπεία με μεταβολική τροποποίηση πιθανόν διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στην οξεία φάση της ισχαιμίας, καθώς εμποδίζει την εμφάνιση θανατηφόρων αρρυθμιών και αποτρέπει την εξέλιξή της σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.
Από το μυοκάρδιο στο μυοκαρδιακό κύτταρο: μια αλλαγή παραδείγματος
Οι μέχρι σήμερα χρησιμοποιούμενες φαρμακευτικές και επεμβατικές θεραπευτικές τεχνικές στηρίζονται σε μοντέλα που επιχειρούν να εξηγήσουν τις καρδιακές παθήσεις υπό το φως αιμοδυναμικών και νευροορμονικών διαταραχών (αύξηση των πιέσεων μέσα στην καρδιά, αύξηση της αρτηριακής πίεσης, διέγερση του συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος και του συστήματος ρενίνης – αγγειοτασίνης – αλδοστερόνης).
Παρόλα αυτά όμως η επίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας λόγω ισχαιμίας, υπέρτασης, μυοκαρδιοπαθειών συνεχίζει να είναι υψηλή, με την ετήσια θνητότητα αυτών των ατόμων να φθάνει το 10-15% και την πιθανότητα πενταετούς επιβίωση των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια να είναι μικρότερη του 50%.
Η Μεταβολική Καρδιολογία επιχειρεί μια αλλαγή επιστημονικού παραδείγματος: από την μελέτη και θεραπεία του μυοκαρδίου ως όργανο, στην μελέτη και θεραπεία των μυοκαρδιακών κυττάρων. Η βασική ιδέα της Μεταβολικής Καρδιολογίας συμπυκνώνεται στην άποψη ότι η ισχαιμική καρδιακή νόσος -αλλά και άλλα νοσήματα και παθολογικές καταστάσεις της καρδιάς όπως η καρδιακή ανεπάρκεια, οι μυοκαρδιοπάθειες, η υπέρταση και η καρδιακή ανεπάρκεια που εμφανίζεται στους διαβητικούς- αποτελεί έκφραση ενεργειακής κρίσης του μυοκαρδιακού κυττάρου. Επομένως η εμφάνιση καρδιακών παθήσεων είναι αποτέλεσμα διαταραχών του μυοκαρδιακού ενεργειακού μεταβολισμού σε επίπεδο κυττάρου. Ο θάνατος των μυοκαρδιακών κυττάρων είναι αυτός που οδηγεί την καρδιά ως όργανο σε κατάσταση καρδιακής ανεπάρκειας με όλες τις αρνητικές συνέπειες που αυτή έχει για τη συνολική λειτουργία του οργανισμού, και με τελική συνέπεια τον θάνατο.
Η Μεταβολική Καρδιολογία προσπαθεί να βοηθήσει ενεργειακά το μυοκαρδιακό κύτταρο που βρίσκεται σε στρες είτε αυτό είναι ισχαιμικό, αιμοδυναμικό (αρτηριακή υπέρταση, βαλβιδοπάθεια), ή μεταβολικό (σακχαρώδης διαβήτης, υπερχοληστερολαιμία). Σκοπός είναι με την χορήγηση ουσιών που είτε βρίσκονται στην διατροφή είτε μπορούν να χορηγηθούν με τη μορφή σκευασμάτων, να προστατεύσει το μυοκαρδιακό κύτταρο από νέκρωση ή άλλου είδους μόνιμη βλάβη που θα το οδηγούσε κάποια στιγμή σε θάνατο.
Οι αλλαγές στη θεραπευτική προσέγγιση
Είναι πλέον επιστημονικά αποδεδειγμένο ότι η ανεπαρκούσα καρδιά είναι μία καρδιά που έχει «ξεμείνει» από καύσιμο.
Δεν είναι αρκετό να θεωρούμε ότι κύριος θεραπευτικός στόχος για τον ασθενή με δύσπνοια, οιδήματα και καρδιακή ανεπάρκεια λόγω ανεπάρκειας της αντλίας, είναι η απομάκρυνση υγρών μέσω χορήγησης διουρητικών. Τα διουρητικά στοχεύουν στο νεφρό, αυξάνουν την απομάκρυνση και παραγωγή ούρων και πράγματι ανακουφίζουν από τη δύσπνοια τον ασθενή. Όμως δεν στοχεύουν στην ρίζα του προβλήματος, δεν κάνουν αιτιολογική αντιμετώπιση.
Από την άλλη πλευρά, οι μεταβολικές θεραπείες, θεραπεύουν τον καρδιακό μυ άμεσα.
Η Μεταβολική Καρδιολογία υποστηρίζει τις βιοχημικές παρεμβάσεις που μπορούν να εφαρμοσθούν για άμεση βελτίωση της μεταβολικής ενεργειακής κατάστασης του καρδιακού κυττάρου. Ουσίες όπως, ενδεικτικά, η d-ριβόζη, το συνένζυμο Q10, η καρνιτίνη και το μαγνήσιο, προάγουν τον καρδιακό ενεργειακό μεταβολισμό και βοηθούν στην φυσιολογικοποίηση της μυοκαρδιακής ενεργειακής εφεδρείας. Έχουμε έτσι θετική επίδραση στην συνολική λειτουργία της καρδιάς, τόσο τη συστολική όσο και τη διαστολική.
Η μεταβολική και ενεργειακή υποστήριξη της καρδιάς παρέχει τον χαμένο κρίκο στην αντιμετώπιση των καρδιακών νοσημάτων. Όπως χαρακτηριστικά έγραψε πριν κάποια χρόνια ο H. Taegtmeyer, η Μεταβολική Καρδιολογία είναι το χαμένο παιδί της καρδιολογίας που έρχεται να συμβάλλει στην ολοκλήρωση του τρέχοντος παραδείγματος για την αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας και, σε επίπεδο πρόληψης, για τη σημαντική μείωση των νέων κρουσμάτων καρδιακής ανεπάρκειας.
