Γράφει ο Ελευθέριος Κολομτσάς, Ειδικός Καρδιολόγος – Εντατικολόγος
Μελέτες δείχνουν ότι, περίπου το 10-30% των υπερτασικών ασθενών λαμβάνουν τουλάχιστον 4 φάρμακα για να ελέγξουν / ρυθμίσουν την αρτηριακή τους πίεση, και κάποιο ποσοστό εξ’αυτών ακόμη και με 4 φάρμακα δεν καταφέρνουν να την ρυθμίσουν. Τα τελευταία χρόνια, υπάρχει μια τάση οι ασθενείς αυτοί να περιγράφονται ως πάσχοντες από “ανθεκτική υπέρταση”. Όμως στην πράξη, θα πρέπει να εξετάσουμε αν πρόκειται πράγματι για ανθεκτική υπέρταση ή αν υπάρχουν άλλοι, “αφανείς” λόγοι που μια θεραπευτική αγωγή έκδηλα αποτυγχάνει.
Τι ορίζουμε ως ανθεκτική αρτηριακή υπέρταση;
Ιστορικά, χρησιμοποιούμε τους όρους “ανθιστάμενη” ή “ανθεκτική” υπέρταση όταν αναφερόμαστε σε άτομα με υπέρταση που είναι δύσκολο να ρυθμίσουν φαρμακευτικά την αρτηριακή τους πίεση. Πρόσφατα, ο όρος “ανθεκτική αρτηριακή υπέρταση” εφαρμόσθηκε σε έναν ακραίο φαινότυπο ανεπάρκειας της αντιυπερτασικής θεραπευτικής αγωγής. Στην κλινική πράξη, ο ορισμός της ανθεκτικής αρτηριακής υπέρτασης βασίζεται ευρέως στην αδυναμία ελέγχου / ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης με τη χρήση περισσότερων από 5 αντιυπερτασικών φαρμάκων από διαφορετικές ομάδες φαρμακευτικών παραγόντων, ενώ ένας πιο αυστηρός ορισμός απαιτεί ειδικότερα τη χρήση περισσότερων των 5 φαρμάκων στα οποία περιλαμβάνονται ένα μακράς δράσης θειαζιδικό διουρητικό ή διουρητικό τύπου θειαζίδης όπως η χλωροθαλιδόνη και ένας ανταγωνιστής της αλδοστερόνης όπως είναι η σπιρονολακτόνη. Μελέτες δείχνουν ότι πράγματι, περίπου το 10-30% των υπερτασικών ασθενών λαμβάνουν τουλάχιστον 4 φάρμακα για να ελέγξουν / ρυθμίσουν την αρτηριακή τους πίεση, και ενδέχεται ακόμη και με αυτά να μην το επιτυγχάνουν.
Με βάση του παραπάνω ορισμούς της ανθεκτικής αρτηριακής υπέρτασης, είναι κατανοητό πως πρόκειται για μια σπάνια παθολογική οντότητα. Στην πραγματικότητα, μόνο το 5-10% των ατόμων με αρτηριακή υπέρταση που παραπέμπονται σε εξειδικευμένη στην αρτηριακή υπέρταση κλινική με αρχική διάγνωση “ανθεκτική υπέρταση” πράγματι πάσχουν από αυτή.
Πρότυπες μελέτες του φαινότυπου της ανθεκτικής αρτηριακής υπέρτασης, υποδηλώνουν ότι είναι συχνότερη σε άτομα της μαύρης φυλής, στις γυναίκες και σε άτομα με χρόνια νεφρική πάθηση και σακχαρώδη διαβήτη.
Πότε ΔΕΝ πάσχει κάποιος από ανθεκτική υπέρταση;
Πολλοί ασθενείς πιστεύουν πως πάσχουν από ανθεκτική υπέρταση, ενώ στην πραγματικότητα συμβαίνει κάτι από τα εξής:
- Βρίσκονται σε υποθεραπεία, δηλαδή λαμβάνουν φάρμακα σε υπομέγιστη και υποβέλτιστη δοσολογία. Αυτό συχνά οφείλεται στο ότι ο ασθενής λαμβάνει μακροπρόθεσμα μια αγωγή που δεν του είναι πλέον επαρκής, χωρίς να επισκέπτεται τακτικά τον γιατρό για επαναξιολόγηση της αγωγής. Έτσι ο ασθενής εικάζει πως λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή, ενώ στην πραγματικότητα αυτή είναι ακατάλληλη. Το αποτέλεσμα είναι πως η αρτηριακή τους πίεση παραμένει ανεξέλεγκτη.
- Δεν συμμορφώνονται πραγματικά με την χορηγούμενη φαρμακευτική αγωγή: παραλείπουν δόσεις αγωγής, λαμβάνουν μικρότερες δόσεις από αυτές που έχει ορίσει ο γιατρός, διακόπτουν ολικά ή μερικά την αγωγή όταν θεωρούν πως η πίεσή τους έχει ρυθμιστεί, κ.λπ. Αναλαμβάνουν δηλαδή το ρόλο του “γιατρού του εαυτού τους“, και πιστεύουν πως λαμβάνουν αγωγή ενώ στην πραγματικότητα την καταστρατηγούν, με αποτέλεσμα να μην ρυθμίζεται όπως θα έπρεπε η αρτηριακή τους πίεση.
- Πάσχουν από το σύνδρομο της λευκής μπλούζας, δηλαδή όταν μετρούν την αρτηριακή τους πίεση σε κλινικό περιβάλλον (στο φαρμακείο, στο ιατρείο) εμφανίζουν υψηλότερη του φυσιολογικού αρτηριακή πίεση. Ενδεχομένως αυτό οφείλεται στο άγχος που τους δημιουργεί το κλινικό περιβάλλον. Ο μόνος τρόπος να αποφευχθεί αυτό είναι η εφαρμοφή holter πίεσης 24ώρου.
- Πάσχουν από δευτερογενή υπέρταση: πάσχουν από κάποια άλλη πάθηση που προκαλεί και υπέρταση. Στην περίπτωση αυτή, η υπέρταση μπορεί να θεραπευθεί όταν αντιμετωπισθεί η πάθηση που την προκαλεί.
Ένας μεγάλος αριθμός μελετών έχουν αποδείξει πως οι ασθενείς που λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή χωρίς να ρυθμίζουν την πίεσή τους, συγκρινόμενοι με άτομα που ρυθμίζουν την υπέρταση αποτελεσματικά με φαρμακευτική αγωγή, αντιμετωπίζουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, δηλαδή αυξημένη πιθανότητα να πάσχουν ήδη ή να εμφανίσουν στο μέλλον στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και χρόνια νεφροπάθεια. Είναι λοιπόν σημαντικό, όταν κάποιος διαπιστώνει ότι παρά τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής η αρτηριακή του πίεση δεν ρυθμίζεται, να εξετάζει με τον θεράποντα ιατρό ποιες είναι οι κατάλληλες επόμενες κινήσεις.
Η ανθεκτική υπέρταση είναι πιο σπάνια απ’ότι γενικώς πιστεύεται
Η πραγματικά ανθεκτική υπέρταση αποδεικνύεται στην πράξη πως είναι μια σπάνια πάθηση. Χαρακτηριστικό είναι το αποτέλεσμα μια ευρωπαϊκής μελέτης για τη νεφρική απονεύρωση του συμπαθητικού, μια επεμβατική θεραπεία που συστήνεται για την αντιμετώπιση της ανθεκτικής αρτηριακής υπέρτασης. Στη μελέτη αυτή, 731 ασθενείς με ανθεκτική αρτηριακή υπέρταση παραπέμφθηκαν σε 11 διαφορετικά εξειδικευμένα κέντρα στην Ευρώπη, με σκοπό τη διενέργεια νεφρικής απονεύρωσης. Τελικά, από αυτούς μόνο το 40% κρίθηκαν κατάλληλοι και προχώρησαν σε RND (Renal Nerve Denervation). Οι κύριοι λόγοι αποκλεισμού του υπόλοιπου 60% των ασθενών από αυτή τη θεραπεία ήταν η διόρθωση της αρτηριακής τους πίεσης μετά από τη διόρθωση / βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής τους αγωγής, η αναγνώριση αιτιών δευτερογενούς υπέρτασης (άλλες παθήσεις που προκαλούσαν υπέρταση) και η ακατάλληλη για τη διαδικασία ανατομία της νεφρικής αρτηρίας.
Από την εμπειρία μας στον ΚΑΡΔΙΟΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟ, φαίνεται ότι περισσότερα από 3 τουλάχιστον φάρμακα για τη ρύθμιση της υπέρτασης, στα οποία περιλαμβάνονται ένα διουρητικό τύπου θειαζίδης, χρειάζονται:
- οι ασθενείς που πάσχουν από νεφροπάθεια σταδίων ΙΙ και ΙΙΙ,
- παχύσαρκοι με BMI>35,
- διαβητικοί με γλυκοσυλιωμένη αιμοσφαιρίνη >7.0,
- γυναίκες σε κλιμακτήριο / εμμηνόπαυση που είναι υπέρβαρες (BMI>29) και έχουν έλλειψη ή/και ανεπάρκεια σε βιταμίνη D.
Στις υπόλοιπες περιπτώσεις, η τακτική παρακολούθηση της φαρμακευτικής αγωγής ώστε αυτή να είναι προσαρμοσμένη στις ανάγκες του κάθε ασθενούς, αλλά και η πιστή συμμόρφωση του ασθενούς στις δοσολογίες και στο χρονοδιάγραμμα της αγωγής, παίζουν τον σημαντικότερο ρόλο ώστε να ρυθμιστεί σύντομα και αποτελεσματικά η αρτηριακή πίεση.
Όπως λέει ο Hyman στο άρθρο του, «έχουμε τα εργαλεία για να ελέγξουμε την υπέρταση, αλλά πρέπει να τα χρησιμοποιούμε».
ΠΗΓΕΣ
- Anping Cai, David A. Calhoun. Resistant Hypertension: An Update of Experimental and Clinical Findings. Hypertension. 2017, 70:5-9.
- David J. Hyman, Valory Pavlik. Controlling Hypertension: We Have the Tools—We Just Need to Use Them. Journal of General Internal Medicine, August 2017, Volume 32, Issue 8, pp 860–862
- Hwang AY, Dave C, Smith SM. Trends in Antihypertensive Medication Use Among US Patients With Resistant Hypertension, 2008 to 2014. Hypertension. 2016 Dec;68(6):1349-1354.
- Peter Sever. Resistant hypertension and renal denervation: Who’s kidding whom? Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System, Vol: 15, issue: 3, page(s): 205-208
- Da Hee Han. Are Resistant HTN Patients Receiving Appropriate Therapy? Cardiology Advisor, November 2016
