Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος σε νέους και μέσης ηλικίας αθλητές

Γράφει ο Ελευθέριος Κολομτσάς

Ο αιφνίδιος θάνατος ενός αθλητή κατά τη διάρκεια αγώνων ή της προπόνησής του, παρότι σπάνιος, αποτελεί πάντα ένα τραγικό γεγονός που στις συνειδήσεις μας έρχεται σε πλήρη ρήξη με το ιδεώδες του αθλητισμού ως παράγοντα καλής υγείας. Πράγματι, γνωρίζουμε πλέον τεκμηριωμένα ότι η τακτική άσκηση αποτελεί ίσως την πιο αποτελεσματική και οικονομική θεραπεία για τις καρδιαγγειακές παθήσεις, και δεν συνοδεύεται από τις παρενέργειες που μπορεί να έχει μια φαρμακευτική αγωγή. Γιατί λοιπόν συμβαίνουν τα αιφνίδια καρδιακά επεισόδια στους αθλητές, και μάλιστα εν ώρα άθλησης;

Το ερώτημα έχει απασχολήσει εκτενώς την ιατρική έρευνα, η οποία έχει καταλήξει ότι ανάλογα με την ηλικία του αθλούμενου υπεισέρχονται διαφορετικοί παράγοντες κινδύνου, τους οποίους θα δούμε παρακάτω. Σε κάθε περίπτωση, η άσκηση δεν προκαλεί την καρδιοπάθεια, η οποία πάντα προϋπάρχει, αλλά πυροδοτεί την έκφρασή της. Η ιατρική έρευνα έχει επίσης καταλήξει στο συμπέρασμα ότι τα περισσότερα από αυτά τα επεισόδια μπορούν να προληφθούν με τακτικό αθλητικό τσεκ-απ, αλλά και να αντιμετωπιστούν με την κατάλληλη υποδομή και ετοιμότητα στους χώρους άθλησης.

Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος σε νεαρής ηλικίας αθλητές

Οι παθολογικές καταστάσεις του καρδιαγγειακού συστήματος ευθύνονται για τη μεγάλη πλειοψηφία αιφνίδιων θανάτων τους νεαρούς αθλητές (ηλικίας <35 ετών). Σε αυτή την ομάδα ηλικιακού εύρους, εκτιμάται ότι η συχνότητα αιφνίδιου καρδιακού θανάτου ανέρχεται σε 1 ανά 50.000 – 200.000 ετησίως ^{(1, 2)}.

Μελέτες παρατήρησης έχουν δείξει ότι η φυσική άσκηση δεν ευθύνεται μεν η ίδια για την πρόκληση καρδιαγγειακών παθήσεων, μπορεί όμως να πυροδοτήσει κοιλιακές αρρυθμίες επικίνδυνες για τη ζωή σε άτομα που υποφέρουν από σοβαρές καρδιακές παθήσεις χωρίς να το γνωρίζουν ⁽¹⁰⁾. Στις περιπτώσεις αυτές, ο κίνδυνος αιφνίδιου καρδιακού θανάτου αυξάνει κατά 2,8 φορές σε σύγκριση με ίδιας ηλικίας άτομα που δεν είναι αθλητές ⁽¹⁾, ενώ στο 80% των περιπτώσεων ο αιφνίδιος θάνατος αποτελεί την πρώτη –και τελευταία- εκδήλωση της καρδιακής πάθησης. Οι περισσότεροι από αυτούς τους αιφνίδιους θανάτους οφείλονται είτε σε κληρονομικές είτε/και σε συγγενείς καρδιοπάθειες που προσβάλλουν τις δομικές, λειτουργικές και ηλεκτρικές ιδιότητες του μυοκαρδίου.

Η άμεση παρέμβαση με αυτόματο εξωτερικό απινιδωτή κατά τη διάρκεια της καρδιακής ανακοπής έχει αποδειχτεί ότι βελτιώνει σημαντικά την πιθανότητα επιβίωσης των νεαρών αθλητών που υφίστανται καρδιακή ανακοπή στον αθλητικό χώρο ⁽³⁾. Είναι λοιπόν κρίσιμο να υπάρχει εκπαιδευμένος γιατρός και εξοπλισμός στους χώρους άθλησης και κυρίως στις αθλητικές διοργανώσεις (αγώνες, πρωταθλήματα, αναμετρήσεις κ.λπ.), ενώ και το προσωπικό που εργάζεται στους χώρους αυτούς θα πρέπει να έχει λάβει εκπαίδευση και να έχει πρόσβαση στον απαραίτητο εξοπλισμό ⁽⁴⁾.

Σε εργασία που πραγματοποίησαν οι Maron et al⁽⁵⁾ σε 1435 νεαρούς αθλητές ανταγωνιστικών αθλημάτων που υπέστησαν αιφνίδιο καρδιακό θάνατο στις ΗΠΑ, η κατανομή των καρδιαγγειακών αιτίων θανάτου ανέδειξε ως κύρια αιτία θανάτου την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια (44% των περιπτώσεων). Ακολουθούν οι συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αγγείων (17% των περιπτώσεων) και με σαφώς μικρότερα ποσοστά ακολουθούν επίκτητες παθολογικές καταστάσεις όπως η οξεία μυοκαρδιοπάθεια (6%) και η πρώιμη στεφανιαία αθηροσκλήρυνση (3%). Ας σημειωθεί ότι στις ΗΠΑ οι θάνατοι αφορούν κυρίως σε αθλητές του μπάσκετ και του ποδοσφαίρου, αφενός επειδή η συμμετοχή σε αυτά τα αθλήματα είναι μεγάλη, αφετέρου επειδή απαιτούν εντατική φυσική προσπάθεια.

Η αρρυθμιογενής μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας ευθύνεται για το 23% των αιφνιδίων θανάτων όσον αφορά στους Ιταλούς αθλητές ⁽¹⁾, ποσοστό σημαντικότερο από αυτό που βρέθηκε στις αμερικάνικες έρευνες. Αυτή η συχνότητα μπορεί να εκφράζει κάποιο μοναδικό γενετικό υπόστρωμα των Ιταλών, αλλά είναι πιο πιθανόν να οφείλεται στο πρόγραμμα υποχρεωτικού προ-αγωνιστικού καρδιολογικού ελέγχου σε όλα τα ανταγωνιστικά αθλήματα που εφαρμόζεται στην Ιταλία από το 1982, με το οποίο προλαμβάνονται οι υπόλοιπες αιτίες αιφνίδιου καρδιακού θανάτου: πράγματι, από την έναρξη του προγράμματος έχει καταγραφεί 90% μείωση των περιστατικών αιφνιδίου θανάτου στους νεαρούς αθλητές ⁽⁶⁾, ενώ έχει εξαλειφθεί πλήρως ο αιφνίδιος θάνατος λόγω υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας ⁽⁷⁾.

Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος σε μεγαλύτερης ηλικίας αθλητές

Κατά τις προηγούμενες δεκαετίες, η έρευνα για τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο εστίαζε κυρίως στους αθλητές νεαρών ηλικιών. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί σημαντική αύξηση στη συμμετοχή ερασιτεχνών ενηλίκων αθλητών μεγαλύτερης ηλικίας σε αγωνίσματα αντοχής, όπως είναι ο ημιμαραθώνιος / μαραθώνιος δρόμος, η ποδηλασία, το τρίαθλο κ.λπ. Είναι χαρακτηριστικό ότι στον Μαραθώνιο του Λονδίνου οι συμμετέχοντες έχουν μέσο όρο ηλικίας τα 49 έτη.

Η αιτιολογία αιφνίδιου καρδιακού θανάτου γι’αυτή την ηλικιακή ομάδα αθλούμενων διαφέρει σημαντικά σε σχέση με τους νεαρούς αθλητές, όπου όπως είδαμε ευθύνονται κυρίως οι κληρονομικές και συγγενείς καρδιαγγειακές παθήσεις. Πράγματι, σε μια μεγάλη μελέτη παρατήρησης, οι Kim et al ⁽⁸⁾ παρακολούθησαν 10,9 εκατομμύρια δρομείς σε μαραθώνιους και ημιμαραθώνιους δρόμους σε βάθος δέκα ετών, στη διάρκεια των οποίων καταγράφησαν 59 αιφνίδια καρδιακά περιστατικά – όχι όλα θανατηφόρα. Το ποσοστό περιστατικών κρίνεται εξαιρετικά χαμηλό, 1 σε 259.000 άτομα. Παρόλο που η υπερτοφική μυοκαρδιοπάθεια παρέμεινε πρώτη σε συχνότητα αιτία, δεύτερη σημαντικότερη αιτία των επεισοδίων αναδείχτηκε η στεφανιαία αθηροσκλήρυνση. Σε δική τους αντίστοιχη έρευνα στο Μαραθώνιο του Λονδίνου, οι Zaidi & Sharma ⁽⁹⁾ κατέγραψαν συχνότητα αιφνίδιου καρδιακού θανάτου 1 ανά 80.000 άτομα, η πλειοψηφία των οποίων οφειλόταν στη στεφανιαία αθηροσκλήρυνση.

Η υψηλή συχνότητα της στεφανιαίας αθηροσκλήρυνσης ως αιτία αιφνίδιου καρδιακού θανάτου έχει μια σημαντική επίπτωση για τον προαγωνιστικό καρδιολογικό έλεγχο σε αυτές τις μεγαλύτερες ηλικίες: το ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας, που συνίσταται για τον έλεγχο των νεότερων σε ηλικία αθλητών, θα αποτύχει να ανιχνεύσει την ύπαρξη σιωπηρής ισχαιμίας και κατ’επέκταση στεφανιαίας νόσου σε άτομα στα οποία δεν έχει προηγθεί έμφραγμα του μυοκαρδίου. Κατά συνέπεια ο προαγωνιστικός έλεγχος διαφοροποιείται για τους αθλούμενους άνω των 35 ετών, όπως θα δούμε παρακάτω.

Τι πρέπει να περιλαμβάνει ο προαγωνιστικός έλεγχος

Η Ομάδα Εργασίας Μυοκαρδιακών και Περικαρδιακών Παθήσεων της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας συνιστά τον συστηματικό προαγωνιστικό καρδιολογικό έλεγχο των νεαρών ανταγωνιστικών αθλητών για την έγκαιρη ανίχνευση καρδιαγγειακών διαταραχών που συνδέονται με την συμμετοχή σε αθλήματα ⁽¹⁰⁾. Οι συστάσεις αυτές εκφράζουν την γενικά αποδεκτή θέση των μελών της Ομάδας Εργασίας ότι η προαγωνιστική καρδιολογική διαλογή είναι αιτιολογημένη, αποτελεσματική και αδιάσειστα βάσιμη από ηθικής, νομικής και ιατρικής άποψης. Το κείμενο θέσεων της Ομάδας Εργασίας καταλήγει να προτείνει την εφαρμογή ενός ευρωπαϊκού πρωτοκόλου για την παρακολούθηση των ανταγωνιστικών αθλητών, το οποίο περιλαμβάνει:

Ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας 12 απαγωγών
Λήψη αναλυτικού ιστορικού (ατομικού και οικογενειακού)
Φυσική εξέταση

Το πρωτόκολο αυτό, που σε μεγάλο βαθμό λαμβάνει υπόψη την 25ετή εμπειρία της Ιταλίας, θεωρείται αποδεδειγμένα αποτελεσματικό για τον εντοπισμό της υπερτοφικής μυοκαρδιοπάθειας στους αθλητές και για την πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου των αθλητών. Περιλαμβάνει δε εξετάσεις χαμηλού κόστους, επομένως είναι προσιτό σε όλους τους αθλούμενους. Ένα ζευγάρι αθλητικά παπούτσια κοστίζει περισσότερο από τον ετήσιο καρδιολογικό έλεγχο του νεαρού αθλητή…

Πρωτόκολο για τον προαγωνιστικό καρδιολογικό έλεγχο νέων αθλητών σε ανταγωνιστικά αθλήματα ⁽¹⁰⁾

Ο προαγωνιστικός καρδιολογικός έλεγχος πρέπει να πραγματοποιείται στην αρχή της ανταγωνιστικής δραστηριότητας. Για την πλειοψηφία των διαφόρων αθλημάτων, η ηλικία των 12-14 ετών είναι η συνηθέστερη για έναρξη κάποιας αθλητικής δραστηριότητας. Ο πρώτος έλεγχος του νεαρού αθλητή θα πρέπει να γίνεται τότε. Ο έλεγχος επαναλαμβάνεται σε τακτική βάση τουλάχιστον κάθε δύο χρόνια για την έγκαιρη ταυτοποίηση της εξέλιξης τυχόν καρδιακών παθήσεων.

Η καρδιαγγειακή εκτίμηση των αθλητών περιλαμβάνει:

Α) ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ: Η πλειονότητα των παθολογικών καταστάσεων που προδιαθέτει σε αιφνίδιο καρδιακό θάνατο κατά τη διάρκεια της άθλησης είναι γενετικά καθορισμένες και είναι κληρονομικές, εξ’ου και η σημασία λήψης ενός πολύ καλού οικογενειακού και ατομικού ιατρικού ιστορικού από τον γιατρό που πραγματοποιεί τον έλεγχο.

Το οικογενειακό ιστορικό θεωρείται θετικό όταν:

αρκετά συγγενικά πρόσωπα είχαν πρώιμη εμπειρία καρδιακού επεισοδίου ή αιφνίδιου θανάτου (στους άντρες <55 ετών και στις γυναίκες <65 ετών)
υπάρχει στην οικογένεια προηγούμενο μυοκαρδιοπάθειας, συνδρόμου Marfan, συνδρόμου μακρού QT, συνδρόμου Brugada, σοβαρών αρρυθμιών, στεφανιαίας αγγειοπάθειας
υπάρχει στην οικογένεια προηγούμενο άλλης καρδιαγγειακής πάθησης που προκαλεί ανικανότητα άθλησης.

Το ατομικό ιστορικό θεωρείται θετικό όταν καταγράφονται:

θωρακικός πόνος ή δυσφορία στη διάρκεια της άσκησης
λιποθυμία/συγκοπή ή παρ’ολίγον συγκοπή στη διάρκεια της άσκησης
ανώμαλος καρδιακός ρυθμός ή αίσθηση παλμών στη διάρκεια της άσκησης
παρουσία έντονης δύσπνοιας ή κόπωσης δυσανάλογης με την ένταση της άσκησης.

Β) ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει οπωσδήποτε ακρόαση με τα καρδιολογικά ακουστικά και μέτρηση της πίεσης. Η φυσική εξέταση θεωρείται θετική όταν τα ευρήματα περιλαμβάνουν:

μυοσκελετικές και ορθοπεδικές διαταραχές που υποδεικνύουν σύνδρομο Marfan
μειώσεις και καθυστέρηση των σφυγμών της μηριαίας αρτηρίας
ύπαρξη μεσο- και τελο-συστολικών κλικ
ύπαρξη μονήρους δεύτερου τόνου (S2) ή με μακράς διάρκειας και σταθερό διχασμό με την αναπνοή
σημαντικό καρδιακό φύσημα (οποιοδήποτε διαστολικό / συστολικό βαθμό >2/6)
ανώμαλο καρδιακό ρυθμό
βραχιόνια αρτηριακή πίεση >140/90mmHg (σε περισσότερες από μία μέτρηση).

Γ) ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΗΡΕΜΙΑΣ 12 ΑΠΑΓΩΓΩΝ

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας 12 απαγωγών θεωρείται θετικό όταν εμφανίζονται:

μεταβολές στο QRS σύμπλεγμα του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, όπως ο δεξιός ή αριστερός σκελικός αποκλεισμός
μεταβολές στο ST τμήμα (κατάσπαση ST σε δύο ή περισσότερες απαγωγές)
παράταση του QT διαστήματος (QTc>440 msecs σε άνδρες και >460 msecs σε γυναίκες)
αναστροφή του T-κύματος σε δύο ή περισσότερες απαγωγές,
διαταραχές του ρυθμού (υπερκοιλιακές και σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες, υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, κολπικός πτερυγισμός, βραδυκαρδία με καρδιακή συχνότητα ηρεμίας <40 ανά λεπτό, πρώτου, δεύτερου ή και τρίτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός)
διάταση του αριστερού ή/και του δεξιού κόλπου όπως εγγράφεται στο κύμα Ρ του ΗΚΓ
παρουσία συνδρόμου προδιέγερσης (με βράχυνση PR διαστήματος <120 msec με ή χωρίς παρουσία κύματος δέλτα).

Προαγωνιστικός καρδιολογικός έλεγχος μεγαλύτερων σε ηλικία αθλητών

Όπως αναφέρθηκε, στους αθλητές ηλίκας άνω των 35 ετών, ο βασικός καρδιολογικός προαγωνιστικός έλεγχος πρέπει να συμπληρώνεται με αναλυτικό ερωτηματολόγιο που βοηθά να αναδειχθούν συμπτώματα καρδιακής ισχαιμίας καθώς επίσης και εκτίμηση των καρδιαγγγειακών παραγόντων κινδύνου ή εγκατεστημένης αθηρωσκλήρυνσης.

Σε άτομα που εκτιμάται πως έχουν υψηλή πιθανότητα αθηροσκλήρυνσης, συνίσταται καρδιακή δοκιμασία κόπωσης πριν τους δοθεί το πράσινο φως για συμμετοχή σε φυσική δραστηριότητα μέσης ή υψηλής έντασης. Ωστόσο και αυτή η εξέταση μπορεί να έχει περιορισμούς, γιατί η δοκιμασία κόπωσης μπορεί να αποτύχει να ανιχνεύσει ευάλωτες, μη αποφρακτικές πλάκες που πιθανόν γίνονται ασταθείς κάτω από την επίδραση της έντονης άσκησης. Κάποιοι υποστηρίζουν ότι η εκτίμηση για τους μέσης ηλικίας αθλητές με ύποπτο καρδιαγγειακό προφίλ πρέπει να γίνεται με αξονική τομογραφία (score ασβεστίου) ή με αξονική αγγειογραφία, αν και η διαθεσιμότητα, το κόστος και η έκθεση σε ακτινοβολία αποτελούν συχνά περιοριστικούς παράγοντες στη χρήση αυτών των εξετάσεων.

Προαγωνιστικός καρδιολογικός έλεγχος με ευρήματα

Αθλητές οποιασδήποτε ηλικίας με θετικά ευρήματα στον κατάλληλο για την ηλικία τους καρδιολογικό έλεγχο πρέπει να προωθούνται για περαιτέρω εξετάσεις, αρχικά μη επεμβατικές, όπως είναι το υπερηχοκαρδιογράφημα, το 24ωρο holter ρυθμού και η δοκιμασία κόπωσης. Εναλλακτικά ή σε συγκεκριμένες περιπτώσεις υψηλής ασάφειας, είναι απαραίτητος ο επεμβατικός έλεγχος με στεφανιαία αγγειογραφία, (στεφανιογραφία), κοιλιογραφία αντίθεσης (αριστερή και δεξιά), ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (EPS) και ενδοκαρδιακή βιοψία. Οι εξετάσεις αυτές συνιστώνται με σκοπό να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί η βάσιμη υποψία για κάποια καρδιακή πάθηση.

Άτομα που μετά από τον πλήρη καρδιολογικό αθλητικό έλεγχο διαγιγνώσκονται με κάποια καρδιαγγειακή πάθηση που είναι εν δυνάμει υπεύθυνη για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο κατά την έντονη άσκηση / συμμετοχή σε ανταγωνιστικά αθλήματα, πρέπει να αποκλείονται από τις ανταγωνιστικές αθλητικές δραστηριότητες και να ακολουθούν τις θεραπευτικές / φαρμακευτικές συστάσεις που ενδείκνυνται για την πάθηση από την οποία πάσχουν.

ΠΗΓΕΣ

Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sport activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J. Am. Coll. Cardiol. 42, 1959–1963 (2003).
Maron BJ, Gohman TE, Aeppli D. Prevalence of sudden cardiac death during competitive sports activities in Minnesota highschool athletes. J. Am. Coll. Cardiol. 32, 1881–1884 (1998).
Drezner JA, Rao AL, Heistand J et al. Effectiveness of emergency response planning for sudden cardiac arrest in United States high schools with automated external defibrillators. Circulation 120, 518–525 (2009).
Drezner JA, Courson RW, Roberts WO et al. Inter-association task force recommendations on emergency preparedness and management of sudden cardiac arrest in high school and college athletic programs: a consensus statement. Heart Rhythm 4, 549–565 (2007).
Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ et al. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update. Circulation 115, 1643–1655 (2007).
Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 296, 1593–1601 (2006).
Corrado D, Basso C, Schiavon M, Thiene G. Screening for hypertrophic cardiomyopathy in young athletes. N. Engl. J. Med. 339, 364–369 (1998).
Kim JH, Malhotra R, Chiampas G et al. Cardiac arrest during long-distance running races. N. Engl. J. Med. 366, 130–140 (2012).
Zaidi A, Sharma S. Exercise and Heart Disease: From Athletes and Arrhythmias to Hypertrophic Cardiomyopathy and Congenital Heart Disease. Future Cardiol. 2013;9(1):119-136.
Corrado D., Pelliccia A., Bjørnstad H.H. et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2005; 26: 516-524.