Γράφει ο Ελευθέριος Κολομτσάς
Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος σε νεαρούς αθλητές είναι ένα καταστροφικό συμβάν, το οποίο γνωρίζει ευρεία και άμεση διάδοση από τα μέσα μαζικής επικοινωνίας και ακολουθείται από την ερώτηση “Πώς μπορούμε να αποτρέψουμε να συμβεί αυτό στο μέλλον;”
Μια καλύτερη ερώτηση που θα έπρεπε να γίνει είναι:
“Ποια εξέταση μπορεί αξιόπιστα, γρήγορα και φθηνά να βοηθήσει στην πρόληψη του αιφνίδιου θανάτου του αθλητή”
Η ουσία της απάντησης σε αυτό το ερώτημα είναι ότι η ανίχνευση των ατόμων που κινδυνεύουν από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο είναι δυνατή με ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ).
Πράγματι, το ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας 12-απαγωγών αποτελεί την πιο τεχνικά απλή, εύκολα διαθέσιμη και φθηνή σε κόστος μέθοδο για την εκτίμηση της καρδιακής λειτουργίας. Πρωτοεφαρμόσθηκε στα τέλη του 19ου αιώνα και συνεχίζει να βρίσκεται σε εφαρμογή στην καθημερινή κλινική πράξη στον 21ο αιώνα. Αυτό που έχει αλλάξει είναι ότι γνωρίζουμε όλο και περισσότερα για τα χαρακτηριστικά του ηλεκτροκαρδιογραφήματος που πρέπει ή δεν πρέπει να μας ανησυχούν. Με άλλα λόγια, διαρκώς μαθαίνουμε να διαβάζουμε σε μεγαλύτερο βάθος και με μεγαλύτερη ακρίβεια το ηλεκτροκαρδιογράφημα. Ειδικά σε σχέση με την αθλητική δραστηριότητα, το ενδιαφέρον της ιατρικής έρευνας για το ΗΚΓ είναι αυξανόμενο τα τελευταία χρόνια.
Ειδικές διαταραχές στο Ηλεκτροκαρδιογράφημα οδηγούν σε άμεση διάγνωση
Μετά την λήψη ιστορικού και την φυσική εξέταση του αθλητή, το ΗΚΓ 12-απαγωγών μπορεί τεκμηριωμένα να αποκλείσει ένα συγκεκριμένο άτομο από την αθλητική δραστηριότητα, όταν εμφανίζει τυπικές διαταραχές που επιτρέπουν την εξειδίκευση της διάγνωσης. Τέτοιες περιπτώσεις είναι η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, η αρρυθμιογόνος δυσπλαστική δεξιά κοιλία, το βραχύ και μακρύ QT διάστημα και το σύνδρομο Brugada τύπου I. Στις δύο πρώτες περιπτώσεις έχουμε δομικές – κατασκευαστικές μεταβολές στο μυοκάρδιο, ενώ οι δύο τελευταίες παθολογικές καταστάσεις αποτελούν πρωτοπαθείς, αμιγείς ηλεκτρικές διαταραχές της καρδιάς. Όλες εμφανίζουν σαφείς ενδείξεις στο ηλεκτροκαρδιογράφημα.
Ειδικά μάλιστα στην περίπτωση της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, που αποτελεί την πρώτη και κύρια αιτία αιφνίδιου καρδιακού θανάτου σε νεαρούς αθλητές, κάποιες αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, όπως αύξηση του δυναμικού στο QRS σύμπλεγμα και διαταραχές της επαναπόλωσης στο ST- τμήμα και το έπαρμα Τ, φαίνεται να εντοπίζονται στο ηλεκτροκαρδιογράφημα χρονικά πολύ πριν από την εκδήλωσή τους στο υπερηχοκαρδιογράφημα (triplex καρδιάς). Έτσι το ηλεκτροκαρδιογράφημα μας δείχνει νωρίς μεταβολές που αποτελούν αιτία για να παραπεμφθούν αυτοί οι νεαροί αθλητές σε ειδικούς κλινικούς καρδιολόγους και ηλεκτροφυσιολόγους για περαιτέρω κλινική διερεύνηση.
Το ΗΚΓ μπορεί επίσης να αποκαλύψει κάποιο σύνδρομο προδιέγερσης (οφείλεται σε συγγενή παραμονή εμβρυϊκών δεματίων μέσα στην καρδιά που άγουν-μεταφέρουν το ηλεκτρικό ερέθισμα εκτός της φυσιολογικής οδού, από τους κόλπους προς τις κοιλίες και δημιουργούν συχνά τα επεισόδια ταχυκαρδιών με ευρύ σύμπλεγμα QRS) ή και απλά επεισόδια ταχυκαρδιών, συνήθως υπερκοιλιακής (κολπικής) προέλευσης, καθώς και κοιλιακές έκτακτες συστολές.
Μη ειδικές διαταραχές του ΗΚΓ οδηγούν σε περαιτέρω διερεύνηση
Υπάρχουν ωστόσο ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές που είναι μη ειδικές για κάποια γνωστή πάθηση της καρδιάς, επομένως μία ξεκάθαρη και σαφής διάγνωση δεν είναι δυνατή μόνο με το ΗΚΓ. Σε αυτή την κατηγορία εμπίπτουν διαταραχές που αφορούν στο δυναμικό του QRS συμπλέγματος και στο ST-T τμήμα του ΗΚΓ.
Από την 30χρονη Ιταλική εμπειρία με τον καθολικό προαγωνιστικό έλεγχο μεγάλων ομάδων αθλητών που συμμετέχουν σε ευρεία ποικιλία αθλημάτων, με την χρήση του ΗΚΓ μάθαμε ότι το αυξημένο δυναμικό και οι πρώϊμες διαταραχές αναπόλωσης στις απαγωγές που βλέπουν το μεσο-προκάρδιο (δεξιές προκάρδιες απαγωγές) είναι συχνές – συνήθεις στο γενικό πληθυσμό ασυμπτωματικών νεαρών ατόμων και δεν είναι προβλεπτικές αυξημένου κινδύνου για κακοήθεις κοιλιακές αρρυθμίες (1).
Επίσης, το ΗΚΓ/μα μας επέτρεψε να διακρίνουμε τις μεταβολές που οφείλονται στην άσκηση και την προπόνηση -στο πλαίσιο της αθλητικής καρδιακής αναδιαμόρφωσης (athletic cardiac remodeling)- από άλλες παθολογικές αλλαγές. Οι δομικές – μορφολογικές καθώς και οι ηλεκτρικές αλλαγές που συμβαίνουν στους προπονημένους αθλητές ποικίλλουν με την ηλικία, το φύλο, την φυλή του αθλητή και σχετίζονται με τον τύπο του αθλήματος και με το επίπεδο της φυσικής κατάστασης (2-4).
Στο ΗΚΓ/μα των αθλητών οι πιο συχνές φυσιολογικά και καλοήθεις μεταβολές που σχετίζονται με την έντονη προπόνηση, και οι οποίες δεν απαιτούν περαιτέρω έλεγχο είναι οι παρακάτω:
- Βραδεία, χαμηλή καρδιακή συχνότητα <50/min (φλεβοκομβική βραδυκαρδία, δευτέρου βαθμού ΚΚΑ τύπου Wenckenbach)
- Αυξημένο δυναμικό στο QRS σύμπλεγμα
- Ατελής δεξιός σκελικός αποκλεισμός (ατελές RBBB)
- ST-T αλλαγές όπως πρώϊμη επαναπόλωση στις προκάρδιες απαγωγές, με την μεγαλύτερη ανάσπαση του ST-τμήματος στις απαγωγές V2-V5.
Οι Uberoi et al (5) καθώς και οι Corrado et al (6), έδειξαν ότι η ανάσπαση του ST τμήματος σε εκείνες τις απαγωγές με ανύψωση του σημείου J και οξυκόρυφα θετικά Τ κύματα ή σε μαύρους αθλητές ανάσπαση ST τμήματος με θολωτή διαμόρφωση και αναστροφή του Τ-κύματος σε απαγωγές V2 μέχρι την V4, είναι συνήθως συμβατή με πρότυπο της φυσιολογικής πρώϊμης επαναπόλωσης.
Κατά την εξέλιξη της καριέρας τους πολλοί αθλητές εμφανίζουν αλλαγές στο ΗΚΓ οι οποίες δεν σχετίζονται με την έντονη προπόνηση και άρα επιβάλλεται να διευρυνθούν περαιτέρω. Αυτές οι αλλαγές περιλαμβάνουν:
- υπερτροφία της LV της καρδιάς, που δεν σχετίζεται με αύξηση του δυναμικού στο ΗΚΓ/μα αλλά αντίθετα παρουσιάζονται διεύρυνση του QRS συμπλέγματος και αναστροφή των επαρμάτων Τ
- υπερτροφία της Δεξιάς Κοιλίας
- διαταραχές της ενδοκοικιακής και διακοιλιακής αγωγής με διάρκεια QRS > 120msecs
- κατάσπαση ST τμήματος
- αρνητικά κύματα Τ χωρίς συνοδό ανάσπαση του ST σε περισσότερες από δύο διαδοχικές απαγωγές στο ΗΚΓ/μα.
Σε αυτό το υπόστρωμα αλλαγών, μπορεί να εμφανισθούν αρρυθμίες, οι οποίες απαιτούν περαιτέρω διερεύνηση. Έχει μάλιστα δειχθεί ότι σε επίλεκτους αθλητές αγωνισμάτων αντοχής παρατηρείται διάταση της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς (7) και ότι η μείωση του κλάσματος της δεξιάς κοιλίας πιθανόν να συνοδεύεται από σύμπλοκες κοιλιακές αρρυθμίες που δημιουργούνται στην δεξιά κοιλία (8). Έτσι φαίνεται ότι το ΗΚΓ/μα είναι χρήσιμο εργαλείο παρακολούθησης των αθλητών κατά τη διάρκεια της καριέρας τους.
Διαταραχές που δεν εντοπίζονται μόνο με ηλεκτροκαρδιογράφημα
Γενικά, θα λέγαμε ότι οι μελέτες παρακολούθησης αθλητών σε βάθος χρόνου έχουν αυξήσει την ευαισθησία και ειδικότητα του ΗΚΓ στην ανίχνευση διαταραχών που θα μπορούσαν να θέσουν σε κίνδυνο την ζωή του αθλητή. Τις μόνες καταστάσεις που δεν μπορεί να διαγνώσει το ΗΚΓ είναι οι συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αγγείων που εκδηλώνονται μόνο πάνω στο stress της προπόνησης, τις παθήσεις της αορτής και την πρώϊμη έναρξη αθηροσκλήρυνσης των αγγείων. Για την ανίχνευση των παθήσεων αυτών απαιτείται περαιτέρω κλινική διερεύνηση.
Πότε πρέπει να κάνει ηλεκτροκαρδιογράφημα ο αθλητής;
Οπωσδήποτε και χωρίς δισταγμό, ΗΚΓ πρέπει να πραγματοποιείται όταν ο αθλητής αναφέρει ενοχλήματα όπως αίσθημα παλμών, ζάλη, λιποθυμική τάση ή συγκοπτικό επεισόδιο ή εμφανίζει αιφνίδιες, απρόβλεπτες μεταβολές στην αθλητική του απόδοση.
Επίσης, επίσημα συστήνεται πλέον ο αθλητής να πραγματοποιεί ετησίως έναν καρδιολογικό έλεγχο, ή προαγωνιστικό έλεγχο όπως λέγεται, που μπορεί να του επιτρέψει να προλάβει ακόμη και την εκδήλωση συμπτωμάτων.
Πώς το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να κατευθύνει το προπονητικό πρόγραμμα του αθλητή
Ένα ακόμη ερώτημα που δημιουργείται στους καρδιολόγους που ασχολούνται με την αθλητική καρδιολογία είναι το αν θα μπορούσε το ΗΚΓ να κατευθύνει το προπονητικό πρόγραμμα του αθλητή. Η απάντηση είναι ότι ο καρδιολόγος μπορεί, σε συνεργασία και με τον προπονητή:
- να εντοπίσει πότε υπάρχει overtraining και να συμβουλεύσει τον αθλητή ώστε να προπονείται σε ασφαλή και αποδοτικά επίπεδα,
- να δώσει οδηγίες όσον αφορά στη διάρκεια και στην ένταση της προπόνησης κατά τις απαραίτητες περιόδους detraining,
- να κατευθύνει την ένταση και τη διάρκεια της άσκησης με στόχο την αποφυγή συμπτωμάτων (ναυτίες, έμετοι κ.λπ.) στη διάρκεια της άσκησης, τα οποία σχετίζονται με τη φυσιολογία του κυκλοφορικού συστήματος.
Συμπερασματικά, η σημασία του ΗΚΓ στην διαλογή των αθλητών με σκοπό την αναγνώριση σιωπηλών καρδιαγγειακών παθήσεων έχει καταδειχθεί (5,6,9,10) και πλέον συστήνεται από την Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία και τη Διεθνή Ολυμπιακή Επιτροπή ως τμήμα της συνήθους διαδικασίας διαλογής πριν από την συμμετοχή σε προπονητικά προγράμματα και αγώνες υψηλού επιπέδου.
ΠΗΓΕΣ
