Ελευθέριος Κολομτσάς | Ειδικός Καρδιολόγος – Εντατικολόγος | 📞 213 0 251425, 6947434350 info@cardiometabolism.gr

Γράφει η Χριστίνα ΧαραλαμποπούλουΙατρική Επιμέλεια:  Ελευθέριος Κολομτσάς

Η υπέρταση, δηλαδή η σταθερά αυξημένη αρτηριακή πίεση, αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου πρόωρης καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας, ειδικά σε άτομα που εμφανίζουν και άλλες παθήσεις, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης. Συμπεριλαμβάνεται δε στους κύριους παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο, αγγειοεγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, καρδιακή ανεπάρκεια και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Ο επιπολασμός της υπέρτασης τείνει να αυξάνεται ολοένα και περισσότερο παγκοσμίως, με τα τελευταία δεδομένα να εκτιμούν συνολικά ότι το 26% του παγκόσμιου πληθυσμού (972 εκατομμύρια άνθρωποι) πάσχει από υπέρταση, με αναμενόμενη αύξηση στο 29% έως το 2025.

Ωστόσο η υπέρταση αποτελεί σήμερα έναν θεραπεύσιμο παράγοντα κινδύνου, είτε με φαρμακευτικά είτε και με μη φαρμακευτικά μέτρα. Η αντιμετώπιση της υπέρτασης έχει ως αποτέλεσμα σημαντική μείωση του κινδύνου αυτών των δυσάρεστων καταστάσεων. Όταν θέτει κανείς σε έλεγχο την υπέρταση, βελτιώνει δραστικά το προσδόκιμο ζωής αλλά και την ποιότητα ζωής του στο μέλλον.

Όσοι πάσχουν από υπέρταση παρακολουθούν συνήθως την αρτηριακή τους πίεση τακτικά, ακόμη και καθημερινά, ανάλογα με τις οδηγίες του θεράποντος γιατρού, με το κλασικό πιεσόμετρο βραχίονα. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια η τοποθέτηση holter πίεσης για 24 ώρες έχει αναγνωριστεί ως διαγνωστικά απαραίτητη εξέταση για την καλύτερη εκτίμηση της υπέρτασης και τον καθορισμό του κατάλληλου δοσολογικού σχήματος φαρμακευτικής αγωγής.

Η λήψη αντικειμενικών δεδομένων για ένα ολόκληρο 24ωρο επιτρέπει στον καρδιολόγο να κατανοήσει -με πολύ περισσότερα δεδομένα από αυτά που παρέχει το κλασικό πιεσόμετρο- τα χαρακτηριστικά της υπέρτασης, τα οποία τον οδηγούν σε πιο αξιόπιστη ανίχνευση των αιτίων της υπέρτασης, αλλά και των πιθανών επιπτώσεών της.

Πώς μετράται η αρτηριακή πίεση

Η αρτηριακή πίεση περιγράφεται τυπικά από δύο αριθμούς (π.χ. 112 / 78 mmHg). Ο πρώτος αριθμός αντιπροσωπεύει την συστολική (μεγάλη) πίεση, δηλαδή τη δύναμη με την οποία το αίμα χτυπά τα αιμοφόρα αγγεία όταν η καρδιά συστέλλεται ή κτυπά. Ο δεύτερος αριθμός αντιπροσωπεύει τη διαστολική (μικρή) πίεση, δηλαδή την πίεση στα αγγεία όταν η καρδιά βρίσκεται σε χαλάρωση μεταξύ των κτύπων / σφύξεων.

Η αρτηριακή πίεση φυσιολογικά μεταβάλλεται στη διάρκεια του 24ώρου. Για παράδειγμα, στην ξεκούραση είναι πιο χαμηλή, στην προσπάθεια ή σε στιγμές στρες αυξάνεται σημαντικά, στον ύπνο πρέπει να είναι χαμηλή, ενώ όταν σηκωνόμαστε το πρωί ανεβαίνει απότομα. Οι διακυμάνσεις αυτές είναι φυσιολογικές και αποτελούν ένδειξη υγείας του καρδιαγγειακού συστήματος.

Πότε θεωρείται κανείς υπερτασικός

Με βάση τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες της American Heart Association, υπερτασικός είναι οποιοσδήποτε ασθενής έχει συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) πάνω από 130 mmHg. Όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα, η αρτηριακή πίεση κατηγοριοποιείται ως φυσιολογική, αυξημένη, Σταδίου 1 ή Σταδίου 2.

Κατηγοριοποίηση της αρτηριακής πίεσης με βάση τις οδηγίες της American Heart Association
Αρτηριακή πίεση Φυσιολογική Αυξημένη Υπέρταση – Στάδιο 1 Υπέρταση – Στάδιο 2
Συστολική <120 mmHg
και
120-129mmHg
και
130-139mmHg
ή
≥140 mmHg
ή
Διαστολική <80 mmHg <80 mmHg 80-89 mmHg ≥ 90 mmHg

Για να γίνει η κατηγοριοποίηση αυτή, πρέπει να γίνουν τουλάχιστον 2 μετρήσεις σε  διαφορετικές (αλλά σχετικά κοντινές) χρονικές στιγμές. Για να χαρακτηριστεί κανείς υπερτασικός θα πρέπει  δηλαδή να διαπιστωθεί επανειλημμένα αυξημένη πίεση σε στιγμές που δεν θα αναμενόταν να είναι αυξημένη, όπως στην ηρεμία.

Για όλες τις ηλικίες άνω των 20, η αρτηριακή πίεση θα πρέπει να εξετάζεται τουλάχιστον μια φορά το χρόνο, σε κάποιο από τα τακτικά τσεκ-απ. Όσο η αρτηριακή πίεση έχει φυσιολογικές τιμές, η εξέταση αυτή αρκεί.

Εφόσον διαπιστωθεί μη φυσιολογική τιμή της αρτηριακής πίεσης, ο εξεταζόμενος θα πρέπει να ακολουθήσει τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού ώστε να ολοκληρώσει τη διάγνωση και να λάβει τα απαραίτητα μέτρα αντιμετώπισης της υπέρτασης.

Γιατί η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης με το κλασικό πιεσόμετρο, αν και απαραίτητη, δεν επαρκεί

Η διάγνωση της υπέρτασης στηρίζεται στην παρακολούθηση των τιμών της αρτηριακής πίεσης. Όσοι πάσχουν από υπέρταση παρακολουθούν την αρτηριακή τους πίεση με τακτικές μετρήσεις, ακόμη και καθημερινά, ανάλογα με τις οδηγίες του θεράποντος γιατρού, με το κλασικό πιεσόμετρο βραχίονα.

Οι περισσότερες μετρήσεις γίνονται είτε στο σπίτι, είτε στο ιατρείο, συχνά δε και στο φαρμακείο. Οι μετρήσεις με το κλασικό πιεσόμετρο ωστόσο μπορεί να μην αντικατοπτρίζουν την πραγματική κατάσταση της αρτηριακής πίεσης, για μια σειρά από λόγους:

  • Σύνδρομο της λευκής μπλούζας: Πρόκειται για απότομη άνοδο της αρτηριακής πίεσης από φόβο και ανησυχία τη στιγμή της λήψης της μέτρησης. Για παράδειγμα, αν σας ανησυχεί ένας έντονος πονοκέφαλος και σκέφτεστε όλη την ημέρα ότι ίσως έχετε αυξημένη πίεση, την στιγμή που θα πάτε τελικά να την μετρήσετε μπορεί να καταγραφεί ψευδώς αυξημένη, λόγω του στρες που σας προκαλεί η μέτρηση. Πρόκειται για ένα συχνό φαινόμενο που αντιμετωπίζουν οι γιατροί με ασθενείς που αγχώνονται από την συνολική διαδικασία της εξέτασης (εξ’ου και το σύνδρομο ονομάστηκε από την λευκή μπλούζα του γιατρού). Εκτιμάται ότι περίπου το 20% των ατόμων που προσέρχονται για εξέταση για υπέρταση, μπορεί να εμφανίσουν το σύνδρομο της λευκής μπλούζας!
  • Συγκεκαλυμμένη υπέρταση: Πρόκειται για την πιθανότητα η μέτρηση να δείξει φυσιολογική αρτηριακή πίεση, ενώ στην πραγματικότητα το άτομο πάσχει από υπέρταση.
  • Ημερήσια και νυχτερινή αρτηριακή πίεση: το κλασικό πιεσόμετρο καταγράφει μια μεμονωμένη στιγμή και δεν μπορεί να μας δώσει την μεταβλητότητα της πίεσης στα διάφορα ερεθίσματα, ούτε μπορεί να καταγράψει την αρτηριακή πίεση τη νύχτα, σε κατάσταση ηρεμίας και ύπνου. Οι ενδείξεις αυτές είναι σημαντικές για την εκτίμηση της υπέρτασης, της αιτιολογίας της και της αντιμετώπισής της.
  • Λανθασμένη λήψη της αρτηριακής πίεσης: Τα λάθη κατά την μέτρηση της αρτηριακής πίεσης είναι συχνά, κι έχουν ως αποτέλεσμα οι τιμές που αναφέρει ο πάσχων να δημιουργούν σύγχιση και να μην επιτρέπουν στον καρδιολόγο να βγάλει συμπέρασμα βασιζόμενος σε αυτές. Κάποια λάθη αφορούν στην λανθασμένη τοποθέτηση του πιεσόμετρου στον βραχίονα ή η χρήση λανθασμένου μεγέθους περιχειρίδας (οι περιχειρίδες έχουν μεγέθη, άλλη χρησιμοποιείται για παιδί, άλλη για ενήλικα φυσιολογικού βάρους, και άλλη σε περίπτωση παχυσαρκίας). Κάποια άλλα σφάλματα αφορούν στις συνθήκες μέτρησης – για παράδειγμα, οι μετρήσειςμετά από προσπάθεια, μετά από έναν καυγά, μετά από ένα στρεσογόνο γεγονός, ή αμέσως μετά το ξύπνημα, δεν θεωρούνται αντιπροσωπευτικές της γενικής κατάστασης της αρτηριακής πίεσης. Τέλος δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις βλάβης της συσκευής ή κακής λειτουργίας της λόγω παλαιών μπαταριών, με αποτέλεσμα να καταγράφονται λανθασμένες τιμές.

Η χρήση του holter πίεσης διασφαλίζει ότι οι μετρήσεις θα ληφθούν σωστά, και επομένως θα είναι αντικειμενικές και αξιόπιστες.

Για να αντιμετωπιστούν οι παραπάνω περιπτώσεις, η διεθνής πρακτική συστήνει πλέον περιοδικά η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης να γίνεται με holter πίεσης.

Τι ακριβώς είναι το  Holter Πίεσης 24ωρου;

Πρόκειται για μία συσκευή η οποία συνδέεται και παραμένει συνδεδεμένη με τον ασθενή όλο το 24ωρο. Η συσκευή αποτελείται από:

  • κατάλληλου μεγέθους περιχειρίδα που τοποθετείται στον βραχίονα,
  • έναν καταγραφικό μηχανισμό που φοριέται συνήθως στη ζώνη σε μια θήκη μεταφοράς,
  • καλώδια που τα συνδέουν.

Το holter πίεσης παρακολουθεί την αρτηριακή πίεση με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις σε ρυθμισμένα χρονικά διαστήματα (συνήθως κάθε 20-30 λεπτά), ενώ ο χρήστης του holter ακολουθεί κανονικά τις τυπικές του δραστηριότητες – δηλαδή κινείται, μιλάει, εργάζεται, ασκείται, κοιμάται κ.λπ.

Η χρήση του holter πίεσης εισάχθηκε στα τέλη  της δεκαετίας του 70’. Τότε οι συσκευές ήταν μεγάλες, βαριές και δυσκίνητες, όμως σήμερα πρόκειται για συσκευές μικρές, διακριτικές και άνετες.  Συνήθως οι πρώτες μετρήσεις μπορεί να ενοχλούν τον χρήστη, ωστόσο σύντομα συνηθίζει κανείς στις μετρήσεις. Οι περιπτώσεις που η εξέταση δημιουργεί τόσο έντονη ενόχληση που ο εξεταζόμενος να θέλει να διακόψει την εξέταση είναι πραγματικά ελάχιστες κι αφορούν ένα αμελητέο ποσοστό ατόμων. Εάν δε συμβαίνει κάτι τέτοιο, θα πρέπει να εξετάζεται μήπως δεν έχει χρησιμοποιηθεί κατάλληλο μέγεθος περιχειρίδας.

Πότε είναι σκόπιμη η τοποθέτηση holter πίεσης

Το holter πίεσης 24ώρου έχει διαγνωστική, προγνωστική και θεραπευτική χρησιμότητα και προτείνεται στις παρακάτω περιπτώσεις:

  1. Όταν υπάρχει υπόνοια ή ένδειξη ότι η παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης με το κλασικό πιεσόμετρο δεν αποδίδει την πραγματική εικόνα του πάσχοντος. Έτσι, συστήνεται holter:
    • Για να αποκλειστεί/επιβεβαιωθεί η διάγνωση του φαινομένου της λευκής μπλούζας, ειδικά σε περιπτώσεις όπου η ΣΑΠ είναι >130 mmHg και/ή η ΔΑΠ είναι >80 mmHg σε επανειλημμένες επισκέψεις/μετρήσεις, ενώ δεν υπάρχει βάσιμη υποψία υπέρτασης.
    • Για να αποκλειστεί/επιβεβαιωθεί η διάγνωση του φαινομένου της συγκεκαλυμμένης υπέρτασης. Αναφερόμαστε κυρίως σε άτομα που έχουν φυσιολογική αρτηριακή πίεση στο ιατρείο, αλλά εκτός ιατρείου αναφέρουν υψηλές μετρήσεις >130 και/ή >80 mmHg. Το φαινόμενο αυτό αφορά πάνω από 30% του πληθυσμού με φυσιολογική αρτηριακή πίεση ιατρείου.
  2. Για τον προσδιορισμό μη φυσιολογικών μεταβολών της αρτηριακής πίεσης όλο το 24ωρο. Στην περίπτωση αυτή διερευνάται η ύπαρξη κάποιας ειδικής μορφής διαταραχής της αρτηριακής πίεσης. Πιο συγκεκριμένα:
    • Ένα από τα πιο σημαντικά ευρήματα από την 24ωρη καταγραφή μπορεί να είναι η διαπίστωση υπέρτασης κατά τη νυχτερινή περίοδο. Η νυχτερινή υπέρταση στη διάρκεια του ύπνου και της ηρεμίας συνδέεται με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, υποκλινική βλάβη οργάνων (π.χ. μικροαλβουναιμία) και σιωπηλό αγγειακό εγκεφαλικό. Αφορά δε το 7% των υπερτασικών ατόμων, κατά την οποία η αρτηριακή πίεση την ώρα του ύπνου δεν εμφανίζει την φυσιολογική μείωση 10-20% σε σχέση με τις ημερήσιες τιμές. Συνήθως συνυπάρχει με έντονο ροχαλητό την ώρα του ύπνου και αποφρακτική υπνική άπνοια.
    • Ένα δεύτερο φαινόμενο που μπορεί να αποκαλυφθεί ή να διερευνηθεί με 24ωρο holter πίεσης είναι υπόταση που μπορεί να σχετίζεται με δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος.
  3. Για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής αγωγής. Συγκεκριμένα, η βέλτιστη πρακτική που συστήνεται είναι η τοποθέτηση holter πίεσης πριν την έναρξη της αντιυπερτασικής αγωγής, και στη συνέχεια, μετά από την πάροδο κάποιου διαστήματος, επανάληψη του holter για την αξιολόγηση της  αποτελεσματικότητας της θεραπείας στη διάρκεια του 24ώρου. Σε συνέχεια της εξέτασης, είναι δυνατό να τροποποιηθεί το δοσολογικό σχήμα, ώστε να καλύπτεται καλύτερα ο πάσχων. Για τον ίδιο λόγο συστήνεται επίσης επανάληψη του holter κάθε 1-2 έτη όταν λαμβάνεται αντι-υπερτασική αγωγή.
  4. Για αξιολόγηση της αρτηριακής πίεσης σε 24ωρη βάση σε ειδικές περιπτώσεις, όπως σε παιδιά, εφήβους, ηλικιωμένους, εγκύους και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.

Ποια είναι η διαδικασία της εξέτασης  με holter πίεσης

  • Για την τοποθέτηση holter πίεσης 24ώρου, προτιμάται ένα 24ωρο κατά το οποίο ο εξεταζόμενος αναμένεται να έχει μία τυπική εργασιακή ημέρα, όπου διατηρεί τις καθημερινές του δραστηριότητες/χόμπι, με εξαίρεση την εξαντλητική άσκηση και οποιαδήποτε δραστηριότητα στο νερό, ενώ επίσης συνίσταται να αποφεύγεται η οδήγηση.
  • Η τοποθέτηση της περιχειρίδας γίνεται συνήθως στο μη επικρατές χέρι – εκτός και αν υπάρχει αντένδειξη όπως έγκαυμα, αρτηριοφλεβική επικοινωνία (φίστουλα) ή σύστοιχη μαστεκτομή. Η περιχειρίδα τοποθετείται στον βραχίονα του χεριού και σημειώνεται η θέση της, για τυχόν ανάγκη επανατοποθέτησής της από τον ίδιο τον εξεταζόμενο.
  • Παράλληλα δίνεται στον ασθενή ένα ειδικό ημερολόγιο, στο οποίο καλείται να αναφέρει σημαντικά ορόσημα της ημέρας που θα βοηθήσουν τον γιατρό να κατανοήσει τις διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης. Τέτοια γεγονότα μπορεί να είναι διαστήματα ξεκούρασης και ύπνου, ή αντίθετα κάποιο διάστημα έντονης δραστηριότητας. Επίσης καλό είναι να σημειώνεται η ώρα λήψης τυχόν φαρμακευτικής αγωγής. Τέλος, συνίσταται ο εξεταζόμενος να σημειώσει τυχόν στιγμές δυσφορίας / ενοχλητικών συμπτωμάτων που ο ίδιος συνδέει με υπέρταση, όπως ζαλάδες κ.λπ.
  • Ο θεράπων καρδιολόγος καθορίζει την συχνότητα των μετρήσεων ανάλογα με το ιστορικό, τις συννοσηρότητες και άλλους παράγοντες κινδύνου του ασθενή. Συνήθως επιλέγονται μετρήσεις μεταξύ 15 – 30 λεπτών κατά τη διάρκεια της ημέρας και 30 – 60 min κατά τη διάρκεια του ύπνου. Κατά την διάρκεια κάθε μέτρησης, ο εξεταζόμενος πρέπει να παραμένει ακίνητος, με το χέρι στο επίπεδο της καρδιάς.

Πριν την αποχώρηση από το ιατρείο, είναι σκόπιμο ο ασθενής να εξοικειώνεται με την συσκευή και τη συνολική διαδικασία με δοκιμαστικές μετρήσεις και εκπαιδεύεται στον χειρισμό της σε περίπτωση που χρειαστεί να την απενεργοποιήσει.

Πότε θεωρείται η καταγραφή του Holter Πίεσης έγκυρη και ικανή προς αξιολόγηση;

Για να μπορέσει ο καρδιολόγος να εξάγει αξιόπιστα συμπεράσματα από το holter πίεσης, θα πρέπει:

  • Οι έγκυρες μετρήσεις να αποτελούν τουλάχιστον 70% των συνολικών, δηλαδή στο 70% των μετρήσεων να καταγράφεται τιμή αρτηριακής πίεσης.
  • Στη διάρκεια της ημέρας να έχουν ολοκληρωθεί τουλάχιστον 20 έγκυρες μετρήσεις.
  • Στη διάρκεια του ύπνου να έχουν ολοκληρωθεί τουλάχιστον 7 έγκυρες μετρήσεις.

Εάν κάποια από τα παραπάνω κριτήρια δεν πληρούνται, τότε θα πρέπει να επαναληφθεί η εξέταση.

Ποιες τιμές αρτηριακής πίεσης που καταγράφονται σε holter πίεσης 24ώρου θεωρούνται φυσιολογικές;

Με βάση τα κριτήρια της European Society of Hypertension (ESH), οι παρακάτω τιμές αποτελούν το συστηνόμενο όριο πέραν του οποίου θεωρούμε ότι ο εξεταζόμενος πάσχει από υπέρταση:

      Μέση τιμή 24ωρου ΣΑΠ/ΔΑΠ      130/80 mmHg
      Ημερήσια μέση τιμή ΣΑΠ/ΔΑΠ      135/85 mmHg
      Νυχτερινή μέση τιμή ΣΑΠ/ΔΑΠ      120/70 mmHg

Βεβαίως, αυτά τα όρια δεν είναι απόλυτα. Ο καρδιολόγος θα συνεκτιμήσει όλους τους παράγοντες για να αξιολογήσει αν μια τιμή είναι φυσιολογική ή μη, ενώ μπορεί να συστήσει περεταίρω διερεύνηση, ειδικά για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου.

Κάθε πότε πρέπει να επαναλαμβάνεται η εξέταση

Οι συστάσεις για το πότε θα πρέπει να επαναληφθεί το Holter  Πίεσης είναι ένα ζήτημα που έχει συζητηθεί εκτενώς.

Υπάρχουν πολλοί  παράγοντες που επηρεάζουν αυτήν την απόφαση, όπως είναι η σοβαρότητα της υπέρτασης, η διάγνωση ανθεκτικής υπέρτασης, η νυχτερινή υπέρταση, η παρουσία βλάβης σε κάποιο όργανο του σώματος, η ύπαρξη άλλων παθήσεων, το θετικό οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακών παθήσεων, η παρακολούθηση υψηλού κινδύνου ασθενών, η αλλαγή στην αντιυπερτασική θεραπεία.

Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να εφαρμόζεται συχνότερο 24ωρο Holter Πίεσης (κάθε 3 με 6 μήνες συνήθως).

Αντίθετα, σε περιπτώσεις με ήπια ή μέτρια υπέρταση, με την απουσία οργανικής βλάβης και άλλων χαρακτηριστικών καρδιαγγειακής νόσου, ο καρδιολόγος μπορεί να συστήσει επανάληψη μια φορά το χρόνο.