Εγκυμοσύνη, υπέρταση και προ-εκλαμψία

Γράφει ο Ελευθέριος Κολομτσάς

Βασική σύσταση του γυναικολόγου κατά την εγκυμοσύνη, αποτελεί η τακτική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης της εγκύου. Κάθε επίσκεψη στον γυναικολόγο περιλαμβάνει οπωσδήποτε μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, ενώ πιθανότατα η έγκυος λαμβάνει την οδηγία να παρακολουθεί και η ίδια την πίεσή της στο σπίτι 1-2 φορές την εβδομάδα, ή σε ορισμένες περιπτώσεις καθημερινά. Κι αυτό επειδή η υπέρταση όχι μόνον είναι το πιο σύνηθες ιατρικό πρόβλημα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αλλά επιπλέον παραμένει ακόμη και σήμερα βασική αιτία / σύμπτωμα επικίνδυνων καταστάσεων τόσο για τη μητέρα (προ-εκλαμψία, εκλαμψία) όσο και για το έμβρυο (προωρότητα, ελλειπής ανάπτυξη κ.λπ.).

Στον δυτικό κόσμο, υπολογίζεται ότι η υπέρταση δημιουργεί επιπλοκές περίπου στο 15% των κυήσεων και ευθύνεται για το 25% των εισαγωγών στο νοσοκομείο στη διάρκεια της κύησης.

Οι υπερτασικές διαταραχές της εγκυμοσύνης καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα  καταστάσεων, εκ των οποίων η προ-εκλαμψία, μια σοβαρότατη πάθηση που δημιουργεί τους σημαντικότερους κινδύνους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και η οποία, δυστυχώς ακόμη και σήμερα, αποτελεί μια από τις κυριότερες θανάτου της εγκύου.

Φυσιολογικές και μη φυσιολογικές αλλαγές της αρτηριακής πίεσης κατά την κύηση

Η αρτηριακή πίεση της εγκύου παρουσιάζει μεταβολές στη διάρκεια της κύησης, οι οποίες είναι φυσιολογικές, οφείλονται στην εγκυμοσύνη και δεν προκαλούν ανησυχία. Συγκεκριμένα:

• Πρώτο τρίμηνο κύησης (εβδομάδες 0-13): Παρατηρείται πτώση της αρτηριακής πίεσης λόγω της ενεργητικής αγγειοδιαστολής που επιτυγχάνεται μέσω τοπικών μεσολαβητών όπως είναι η προστασυκλίνη και το οξείδιο του αζώτου. Αυτή η μείωση της πίεσης αφορά κυρίως στη διαστολική πίεση. Είναι σύνηθες η διαστολική πίεση της εγκύου να παρουσιάζει μείωση κατά 10mmHg πριν από την 13η ως την 20η εβδομάδα κύησης.
• Δεύτερο (εβδομάδες 14-26) – τρίτο τρίμηνο (εβδομάδες 27-40): Η πίεση συνεχίζει να φθίνει ως τις 20-22 εβδομάδες, οπότε φυσιολογικά αγγίζει μια κατώτερη τιμή. Στη συνέχεια, η πίεση αρχίζει να αυξάνεται, ώς το τέλος της κύησης.
• Λοχεία: Αμέσως μετά τον τοκετό, η πίεση συνήθως πέφτει και αρχίζει πάλι να αυξάνεται μετά από 5 περίπου ημέρες. Ακόμη και γυναίκες με φυσιολογική αρτηριακή πίεση στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, μπορεί να εμφανίσουν παροδικά υπέρταση στην αρχή της λοχείας, η οποία φαίνεται να οφείλεται σε κάποιο βαθμό αγγειοκινητικής αστάθειας.

Ωστόσο, υπάρχουν αυξήσεις της πίεσης που ξεπερνούν το ως άνω φυσιολογικό πλαίσιο και τότε μιλάμε για υπέρταση που θα πρέπει να μας απασχολεί.

Ως υπέρταση στην εγκυμοσύνη  ορίζεται η απόλυτη αύξηση της συστολικής πίεσης πάνω από τα 140mmHg ή/και της διαστολικής πάνω από τα 90mmHg.

Καθώς όμως πρέπει να εκτιμάται ότι η τιμή της αρτηριακής πίεσης σχετίζεται με το διανυόμενο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, θα πρέπει να λαμβάνεται επίσης υπόψη και η σχετική αύξηση της πίεσης. Επομένως ως υπέρταση θεωρείται μια αύξηση της συστολικής πίεσης περισσότερο από 30mmHg ή/και αύξηση της διαστολικής πίεσης περισσότερο από 15mmHg, σε σχέση με αρτηριακή πίεση της γυναίκας πριν από την εγκυμοσύνη. Εάν διαπιστώνεται υπέρταση σε δύο διαδοχικές μετρήσεις, αυτό θα πρέπει να μας απασχολεί.

Η υπέρταση στη διάρκεια της εγκυμοσύνης ταξινομείται σε χρόνια υπέρταση, υπέρταση κύησης και προ-εκλαμψία.

Η χρόνια υπέρταση

Η χρόνια υπέρταση είναια υτή από την οποία έπασχε η γυναίκα και πριν την γκυμοσύνη, συχνά χωρίς να το γνωρίζει. Στατιστικά φαίνεται πως επηρεάζει το 3-5% των κυήσεων, αν και η πιθανότητα αυτή τείνει να αυξάνεται καθώς οι γυναίκες πλέον τεκνοποιούν αργότερα στις δεκαετίες των 30 – 40 ετών. Η διάγνωση της χρόνιας υπέρτασης βασίζεται συνήθως σε ένα γνωστό ιστορικό υπέρτασης πριν την έναρξη της κύησης. Αλλά ακόμη κι αν η προηγούμενη υπέρταση δεν είχε διαγνωσθεί, όταν η αρτηριακή πίεση αγγίζει τα 140/90 mmHg πριν από την 20η εβδομάδα της κύησης, υποψιαζόμαστε βάσιμα πως πρόκειται για χρόνια υπέρταση.

Μια ήπια, προϋπάρχουσα της εγκυμοσύνης, υπέρταση σχεδόν διπλασιάζει τον κίνδυνο προ-εκλαμψίας, ενώ αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης πλακούντα καθώς και τον κίνδυνο ελλειπούς ανάπτυξης του εμβρύου.

Όμως γενικά, στις περιπτώσεις ήπιας χρόνιας υπέρτασης, εφόσον η υπέρταση είναι υπό έλεγχο και παρακολούθηση, η εγκυμοσύνη βαίνει ομαλά.

Όταν η χρόνια υπέρταση είναι σοβαρή (με διαστολική πίεση >110mmHg πριν την 20η εβδομάδα κύησης), η πιθανότητα προ-εκλαμψίας μπορεί να ανέρχεται ακόμη και στο 46%, με όλους τους κινδύνους που αυτό συνεπάγεται για την έγκυο και το έμβρυο.

Η υπέρταση της κύησης

Ορίζεται έτσι η υπέρταση που εμφανίζεται κατά το 2ο τρίμηνο της κύησης σε μια γυναίκα η οποία είχε φυσιολογική αρτηριακή πίεση πριν την εγκυμοσύνη, και εφόσον δεν εμφανίζει πρωτεϊνουρία ή άλλες ενδείξεις προ-εκλαμψίας. Η υπέρταση της κύησης εμφανίζεται περίπου στο 6-7% των κυήσεων και εξαφανίζεται εντός των πρώτων 6 εβδομάδων της λοχείας. Η εμφάνιση υπέρτασης της κύησης αυξάνει τον κίνδυνο προεκλαμψίας κατά περίπου 10% όταν η υπέρταση εμφανίζεται μετά την 36η εβδομάδα κύησης, και κατά 15-26% εφόσον εμφανισθεί νωρίτερα.

Σε γυναίκες που δεν γνώριζαν πριν την κύηση ότι είναι υπερτασικές, είναι πιθανό μια χαμηλή / ήπια χρόνια υπέρταση να θεωρηθεί αρχικά ως υπέρταση της κύησης, καθώς η φυσιολογική αρχική μείωση της αρτηριακής πίεσης «συγκαλύπτει» την χρόνια υπέρταση μέχρι τα τέλη του πρώτου τριμήνου. Ωστόσο, στην περίπτωση αυτή, μετά τον τοκετό η πίεση δεν επανέρχεται  στα φυσιολογικά επίπεδα και η  γυναίκα πρέπει να διαγνωσθεί με χρόνια υπέρταση και να λάβει την κατάλληλη θεραπεία.

Προ-εκλαμψία και εκλαμψία

Η προ-εκλαμψία εμφανίζεται συνήθως μετά την 20η εβδομάδα της κύησης και είναι μια πολυσυστημική διαταραχή. Ο πιο σύγχρονος ορισμός της προ-εκλαμψίας εστιάζει στην αυξημένη αρτηριακή πίεση σε συνδυασμό με πρωτεϊνουρία υψηλότερη των 0,3 γραμμαρίων το 24ωρο (παλαιότερα στον ορισμό περιλαμβανόταν και το οίδημα, ωστόσο η προ-εκλαμψία δεν είναι η μοναδική αιτία πρόκλησης οιδήματος στην εγκυμοσύνη). Η εκδήλωση προ-εκλαμψίας συναρτάται λοιπόν άμεσα με την χρόνια υπέρταση (υπέρταση πριν την εγκυμοσύνη).

Ενώ γενικά η προ-εκλαμψία αποτελεί επιπλοκή στο 5-6% των κυήσεων, η πιθανότητα αυτή αυξάνεται δραστικά στο 25% στις εγκύους που πάσχουν από χρόνια υπέρταση.

Η προεκλαμψία μπορεί επίσης να προκαλέσει υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (IUGR), μια κατάσταση με λιγότερο έκδηλα συμπτώματα στην εγκυμονούσα, αλλά ιδιαίτερα κρίσιμη για το έμβρυο, που δεν αναπτύσσεται με φυσιολογικό ρυθμό. Πράγματι, η προ-εκλαμψία είναι η πιο συχνή αιτία πρόωρου τοκετού, και ευθύνεται για το 25% των περιπτώσεων νεογνών με πολύ μικρό βάρος (μικρότερο των 1500gr).

Ως εκλαμψία ορίζουμε την εμφάνιση επιληπτικών σπασμών σε συνδυασμό με προ-εκλαμψία. Πρόκειται για μια επιπλοκή που εμφανίζεται στο 1-2% των κυήσεων με προ-εκλαμψία και συνοδεύεται από πολύ σημαντικούς κινδύνους για την έγκυο και το έμβρυο. Παγκοσμίως υπολογίζεται ότι 50.000 γυναίκες πεθαίνουν ετησίως λόγω προ-εκλαμψίας / εκλαμψίας, με κυριότερες αιτίες θανάτου την πρόκληση αποκόλλησης του πλακούντα, ενδοκοιλιακή αιμορραγία, εγκεφαλική αιμορραγία, καρδιακή ανεπάρκεια και πολυοργανική ανεπάρκεια.

Ακριβώς επειδή οι επιπλοκές από την μη ελεγχόμενη υπέρταση στη διάρκεια της κύησης είναι πολύ σοβαρές, είναι κρίσιμο η εγκυμονούσα να παρακολουθεί την αρτηριακή της πίεση τακτικά και να αντιμετωπίσει τυχόν υπέρταση έγκαιρα.

Διαχείριση της υπέρτασης στην κύηση

Πριν την εγκυμοσύνη ή στην έναρξή της

Ιδανικά, η υπέρταση πρέπει να αντιμετωπίζεται πριν την έναρξη της κύησης. Ωστόσο, πολλές γυναίκες στην ηλικία των 25-40 δεν αντιλαμβάνονται ότι πάσχουν από υπέρταση, και καθώς η πλειονότητα των κυήσεων δεν είναι προγραμματισμένες (οπότε δεν γίνεται προγεννητικός έλεγχος, ο οποίος τυπικά περιλαμβάνει και καρδιολογικό έλεγχο), είναι πολύ πιθανό να ξεκινήσουν την κύηση πάσχοντας ήδη από υπέρταση και χωρίς φαρμακευτική αντιμετώπιση. Γι’αυτό, αν δεν έχει προηγθεί της εγκυμοσύνης, είναι σκόπιμο να γίνεται καρδιολογικός έλεγχος για υπέρταση αμέσως μόλις η εγκυμοσύνη γίνεται αντιληπτή.

Εάν διαγνωστεί χρόνια υπέρταση, κατ’αρχήν πρέπει να αποκλειστούν δευτερογενείς αιτίες της υπέρτασης, όπως νεφρολογικά ή ενδοκρινολογικά αίτια, που μπορεί να επηρεάσουν δυσμενώς την εγκυμοσύνη. Ο κίνδυνος προ-εκλαμψίας / εκλαμψίας επίσης αξιολογείται και συζητείται στη φάση αυτή.

Αν η έγκυος ήδη λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή για την υπέρταση,  αυτή επαναξιολογείται και προσαρμόζεται ώστε η υπέρταση να ελέγχεται αποτελεσματικά. Ας σημειωθεί ότι κανένα από τα γνωστά αντι-υπερτασικά φάρμακα δεν έχει τερατογενή δράση, άρα μια γυναίκα που ήδη ακολουθεί φαρμακευτική αγωγή μπορεί να συλλάβει χωρίς κίνδυνο. Ωστόσο, οι αναστολείς του αγγειομετατρεπτικού ενζύμου (ACE) και οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης (ARB) πρέπει να διακόπτονται, καθώς είναι εμβρυοτοξικοί. Γενικά πάντως, η υπέρταση μπορεί προσωρινά να διορθωθεί στο πρώτο τρίμηνο, λόγω της εγκυμοσύνης, οπότε μια γυναίκα που ήδη λαμβάνει αγωγή ίσως μπορέσει (ή ίσως πρέπει) να διακόψει προσωρινά την αγωγή της. Θα πρέπει στη συνέχεια να παρακολουθεί την αρτηριακή της πίεση ώστε σε επόμενο στάδιο της κύησης όταν επανέλθει η υπέρταση, να επαναλάβει την αγωγή της.

Οι γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό σοβαρής προ-εκλαμψίας ή εκλαμψίας θα πρέπει να λαμβάνουν  προληπτική αγωγή με χαμηλή δόση ασπιρίνης και να παρακολουθούνται τακτικά.

Κατά τη διάρκεια της κύησης

Όλες οι κυήσεις πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά ως προς την αρτηριακή πίεση και την πρωτεϊνουρία. Εάν μια εγκυμονούσα θεωρείται πως ανήκει στην ομάδα υψηλού κινδύνου για προ-εκλαμψία, τότε θα πρέπει να παρακολουθείται ακόμη στενότερα, ακόμη και σε καθημερινή βάση ως εξωτερικός ασθενής ή με εισαγωγή στο νοσοκομείο, ανάλογα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων και των αποτελεσμάτων των εξετάσεων. Οι εξετάσεις που συστήνονται είναι οι εξής:

• καθημερινή λήψη αρτηριακής πίεσης
• καθημερινή εξέταση ούρων (με dip stick) για εντοπισμό πρωτεϊνουρίας και περαιτέρω εξέταση ούρων εάν η μέτρηση στο dip stick είναι 1+
• doppler αρτηριών μήτρας μεταξύ των 20-24 εβδομάδων. Μια εγκυμονούσα με φυσιολογικό doppler αρτηριών στις 20-24 εβδομάδες θεωρείται χαμηλού κινδύνου, ενώ ένα doppler με ευρήματα υποδεικνύει πιθανότητα περίπου 20% για εκδήλωση προ-εκλαμψίας και πρέπει να οδηγεί σε στενότερη παρακολούθηση.
• εξετάσεις αίματος ΡΕΤ
• υπερηχογράφημα εμβρύου για την παρακολούθηση του ρυθμού ανάπτυξης του εμβρύου, την παρακολούθηση του αμνιακού υγρού και την αιματική ροή του ομφάλιου λώρου.

Σε πολλές περιπτώσεις η προ-εκλαμψία δεν εκδηλώνει συγκεκριμένα συμπτώματα, ωστόσο σε μια κύηση υψηλού κινδύνου η εγκυμονούσα θα πρέπει να είναι σε επαγρύπνηση για πονοκεφάλους, κοιλιακούς πόνους και διαταραχές της όρασης, που έχει τεκμηριωθεί πως αποτελούν συμπτώματα σοβαρής προ-εκλαμψίας.

Καθώς η προ-εκλαμψία συνδέεται με ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και οξειδωτικό στρες, κατά το δεύτερο τρίμηνο είναι σκόπιμο η εγκυμονούσα που έχει ιστορικό προ-εκλαμψίας  ή χρόνια υπέρταση να λαμβάνει συμπληρώματα διατροφής βιταμίνης C και μαγνήσιο.

Γενικότερα, η υπέρταση στη διάρκεια της κύησης θα πρέπει να αντιμετωπίζεται αυτόνομα και ανεξάρτητα από οποιαδήποτε παθογένεια την προκαλεί, ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος εγκεφαλικής αιμορραγίας της εγκύου. Η θεραπευτική αγωγή μπορεί να διαφέρει σε κάθε περίπτωση. Κατά κανόνα, όταν η συστολική πίεση κυμαίνεται μεταξύ 140-170mmHG ή/και η διαστολική ξεπερνά τα 90-110mmHG, συστήνεται αντι-υπερτασική αγωγή. Η αγωγή επιβάλλεται σε κάθε περίπτωση αν η αρτηριακή πίεση υπερβαίνει τα 170/110mmHG. Στόχος της αγωγής είναι να μειωθεί η αρτηριακή πίεση αρκετά ώστε ο μέσος όρος της διαστολικής και της συστολικής να είναι ίσος/μικρότερος των 125mmHG (για παράδειγμα στόχος μπορεί να είναι μια πίεση 150/100mmHG). Αποφεύγεται  η υπερβολική μείωση της αρτηριακής πίεσης πολύ κάτω από τα επίπεδα αυτά, προκειμένου να μην τεθεί σε κίνδυνο η αιμάτωση του πλακούντα. Η αγωγή δηλαδή πρέπει να ρυθμίζεται έτσι ώστε να προστατεύεται η έγκυος από μια επικίνδυνα υψηλή αρτηριακή υπέρταση, αλλά ταυτόχρονα να συνεχίζεται απρόσκοπτα η κύηση και η φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου. Η λήψη μαγνησίου αντιμετωπίζει αποτελεσματικά την ήπια υπέρταση και είναι σημαντική σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Αντιμετώπιση της υπέρτασης στη λοχεία

Η επιλόχεια υπέρταση είναι σύνηθες φαινόμενο: πράγματι, η αρτηριακή πίεση αυξάνεται μετά τον τοκετό, τις πρώτες πέντε ημέρες. Έτσι μια γυναίκα που εκδήλωσε υπέρταση κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να εμφανίσει φυσιολογική πίεση αμέσως μετά τον τοκετό και να ξαναγίνει υπερτασική την πρώτη εβδομάδα της λοχείας.

Η υπέρταση κύησης υποχωρεί συνήθως περίπου 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Η γυναίκα που έλαβε φαρμακευτική αγωγή ειδικά στη διάρκεια της κύησης, θα πρέπει να συνεχίσει να παρακολουθεί την πίεσή της και να συμβουλευτεί τον θεράποντα ιατρό ώστε να διακόψει την αγωγή όταν υποχωρήσει η υπέρταση.

Όσον αφορά στην  χρόνια υπέρταση, η επίλοχος πρέπει να επαναξιολογήσει την αγωγή της με τον θεράποντα ιατρό μετά τον τοκετό, καθώς συγκεκριμένα σκευάσματα συνδέονται με κίνδυνο επιλόχειας κατάθλιψης (methyldopa).

Η θηλάζουσα που λαμβάνει αντι-υπερτασική αγωγή (είτε προσωρινή είτε χρόνια) είναι σκόπιμο να επαναξιολογήσει την αγωγή της με τον θεράποντα ιατρό ώστε να προσαρμόσει την αγωγή της κατάλληλα (π.χ. να περιορίσει τα διουρητικά, να επιλέξει σκεύασμα που δεν επηρεάζει το νεογνό κ.λπ.).

Τέλος, μια γυναίκα που εμφάνισε προ-εκλαμψία ή εκλαμψία στη διάρκεια της κύησης, θα πρέπει στο εξής να παρακολουθείται καρδιολογικά σε τακτική βάση, καθώς έχει αποδειχτεί ότι η εκδήλωση προεκλαμψίας συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο υπέρτασης, ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και ισχαιμίας σε βάθος χρόνου.

ΠΗΓΕΣ