Ελευθέριος Κολομτσάς | Ειδικός Καρδιολόγος – Εντατικολόγος | 📞 213 0 251425, 6947434350 info@cardiometabolism.gr

endothelium2

Γράφει ο Ελευθέριος Κολομτσάς

Ενδοθήλιο: ένα κρίσιμο όργανο του καρδιαγγειακού συστήματος

Το ενδοθήλιο είναι μια μονήρης στοιβάδα κυττάρων που επαλείφει το έσω τοίχωμα των αγγείων. Αρχικά πιστευόταν πως αποτελεί απλά μια επιφάνεια που διαχωρίζει το αίμα που κυκλοφορεί στα αγγεία μας από το
κυρίως τοίχωμά τους. Σήμερα έχει πλέον αποδειχθεί ότι το ενδοθήλιο είναι ένα εκτεταμένο εκκριτικό όργανο (σε ένα άτομο 70 κιλών, η συνολική επιφάνεια του ενδοθηλίου ισούται με 6 γήπεδα του τένις και το βάρος του φτάνει τα 1800 γρ.) που διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην υγεία ή στις παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος.

Πράγματι, βασική λειτουργία του ενδοθηλίου είναι να εκκρίνει αγγειοδιασταλτικές και αγγειοσυσταλτικές ουσίες, ρυθμίζοντας τον αγγειακό τόνο (1).  Επίσης, με τις ουσίες που εκκρίνει ελέγχει την ρευστότητα του αίματος και την πηκτικότητα (ρυθμίζει την δραστηριότητα των αιμοπεταλίων, τον καταρράκτη του πηκτικού μηχανισμού και τη λειτουργία του ινωδολυτικού συστήματος).  Τέλος, το ενδοθήλιο έχει την ικανότητα να παράγει κυτταροκίνες (προφλεγμονώδεις και αντιφλεγμονώδεις) καθώς και ουσίες προσκόλλησης των λευκοκυττάρων οι οποίες ρυθμίζουν και κατευθύνουν τις φλεγμονώδεις διεργασίες (2).

Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία

Ο όρος «ενδοθηλιακή δυσλειτουργία» αναφέρεται σε ένα ευρύ φάσμα διαταραχών του ενδοθηλιακού φαινότυπου, που πιθανόν συμβάλλουν στην εξέλιξη και κλινική έκφραση της αθηροσκλήρωσης.

Τόσο οι κλασικοί παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα όσο και οι νεότεροι παράγοντες κινδύνου που αναδεικνύονται τα τελευταία χρόνια, προκαλούν την έναρξη μιας φλεγμονώδους διεργασίας που συνοδεύεται από την απώλεια αγγειοδιασταλτικών και αντιθρομβωτικών παραγόντων, κι από μια αύξηση σε αγγειοσυσπαστικές και προθρομβωτικές ουσίες. Όπως φαίνεται στον Πίνακα 1, βασικοί  παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακές παθήσεις, όπως το κάπνισμα, η υπερχοληστερολαιμία, η υπεργλυκαιμία (σάκχαρο), η γήρανση  και το οικογενειακό ιστορικό πρώιμης αθηροσκλήρωσης,  συνοδεύονται όλοι από εξασθένηση της αγγειοδιαστολής μέσω του ενδοθηλίου, τόσο στους ενήλικες όσο και στα παιδιά (1, 3, 4). Το ίδιο έχει διαπιστωθεί και για παράγοντες κινδύνου που έχει αναδείξει η νεότερη έρευνα, όπως η παχυσαρκία, η αυξημένη CRP και η χρόνια συστηματική φλεγμονή (5, 6, 7).

endothelium

Σε άτομα με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής πάθησης (δηλαδή άτομα που συνδυάζουν πολλούς παράγοντες κινδύνου), δεν διαταράσσεται μόνον η ισορροπία αγγειοδιασταλτικών και αγγειοσυσπαστικών ουσιών που εκκρίνονται από το ενδοθήλιο. Είναι επιπλέον πιθανό τα ενδοθηλιακά κύτταρα να υιοθετούν έναν προθρομβωτικό φαινότυπο:  Όταν το ενδοθήλιο έρχεται σε επαφή με συγκεκριμένα προφλεγμονώδη ερεθίσματα, τα ενδοθηλιακά κύτταρα  εκκρίνουν χημειοτακτικούς παράγοντες λευκοκυττάρων, μόρια προσκόλλησης και φλεγμονώδεις κυτοκίνες (8).  Το προθρομβωτικό αυτό περιβάλλον συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων.

Επομένως θα μπορούσαμε να πούμε ότι η ενδοθηλιακή λειτουργία αποτελεί «βαρόμετρο» της καρδιαγγειακής υγείας και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη φροντίδα των ασθενών όσο και για την εκτίμηση νέων θεραπευτικών στρατηγικών (9).

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος και ενδοθηλιακή δυσλειτουργία

Η σημασία που έχει το ενδοθήλιο και η λειτουργία του για την καρδιαγγειακή υγεία, καταδεικνύεται ιδιαίτερα όσον αφορά τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο. Πράγματι, μελέτη απέδειξε ότι  ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος είναι η πρώτη και τελευταία ένδειξη στεφανιαίας νόσου στο 50% των περιπτώσεων, ενώ τα 2/3 των θυμάτων δεν έχουν διαγνωσμένη στεφανιαία νόσο πριν από το μοιραίο επεισόδιο (11).

Είναι γνωστό ότι η έναρξη του ισχαιμικού επεισοδίου οφείλεται στην αποσταθεροποίηση της αθηρωματικής πλάκας, στη διάβρωσή της και στη ρήξη της.  Το πάσχον, δυσλειτουργικό ενδοθήλιο μπορεί να συμβάλλει σε αυτές τις παθολογικές διεργασίες λόγω του ότι εμφανίζει μειωμένη αντιφλεγμονώδη και αντιοξειδωτική δράση. Συγκεκριμένα,  η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου συνδέεται με αυξημένο οξειδωτικό στρες, το οποίο αποτελεί σημαντικό παράγοντα προώθησης της φλεγμονικής διεργασίας (12). Η διεργασία της φλεγμονής στο αγγειακό τοίχωμα ρυθμίζεται κατά ένα μέρος από το ΝΟ, το οποίο μειώνει την ενδοθηλιακή έκκριση μερικών φλεγμονωδών μεσολαβητών και μορίων προσκόλλησης  λευκοκυττάρων στο αγγειακό τοίχωμα που καθιστούν την αθηρωματική πλάκα ευάλωτη σε ρήξη. Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία ωστόσο, χαρακτηρίζεται από μειωμένο ΝΟ, επομένως ο φυσικός μηχανισμός προστασίας του οργανισμού αποδυναμώνεται.

Η ευάλωτη αθηρωματική πλάκα και ο ευάλωτος ασθενής

Συχνά, ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος επέρχεται μετά από φυσικό στρες (π.χ. έντονη σωματική άσκηση, έντονη εργασία σε ακραίες συνθήκες περιβάλλοντος) ή μετά από ψυχικό στρες (π.χ. έντονη συγκίνηση, απώλεια προσώπου, έντονος καυγάς – θυμός). Σε αυτές τις περιπτώσεις, το ενδοθήλιο που δυσλειτουργεί απαντά στο στρες με έντονη αγγειοσύσπαση, η οποία με τη σειρά της φαίνεται να προκαλεί τη μηχανική ρήξη της αθηρωματικής πλάκας στα στεφανιαία αγγεία και να επέρχεται θρόμβωση.  Ειδικότερα, το παθολογικό ενδοθήλιο εκκρίνει μεγάλες ποσότητες αγγειοσυσπαστικών στην περιοχή της αθηρωματικής πλάκας, εντείνοντας την ισχαιμία του μυοκαρδίου (13, 14).

Οι ευάλωτοι ασθενείς, δηλαδή εκείνοι που είναι επιρρεπείς σε ρήξη της αθηρωματικής πλάκας, συχνά εμφανίζουν πολλές πλάκες με διάβρωση και επακόλουθη δυνητική ρήξη. Σε αγγειογραφική μελέτη (στεφανιογραφία) ασθενών με οξύ καρδιακό επεισόδιο, το 39% των ασθενών είχαν πολλαπλές, σύμπλοκες πλάκες, που έχουν συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο για υποτροπή-επανεμφάνιση καρδιακού επεισοδίου (15).  Σε άλλη μελέτη με ενδοαγγειακό υπέρηχο (IVUS), το 79% των ασθενών που εμφάνισαν οξύ ισχαιμικό καρδιακό επεισόδιο παρουσίαζαν πολλαπλές διαρραγήσες αθηρωματικές πλάκες σε διαφορετικό σημείο από το σημείο της βλάβης που είχε προκαλέσει τα κλινικά συμπτώματα της ισχαιμίας (16).

Ως εκ τούτου μπορεί να ειπωθεί ότι η τοπική δυσλειτουργία του ενδοθηλίου, σε συνδυασμό με τη φλεγμονή, την επαναλαμβανόμενη παθολογική συσσώρευση αιμοπεταλίων και το σχηματισμό αποφρακτικών θρόμβων στο σημείο της βλάβης που προκάλεσε την ισχαιμία, προσδιορίζει την κλινική έκφανση της νόσου. Έτσι το οξύ ισχαιμικό επεισόδιο είναι μόνον μια εστιασμένη σε ένα σημείο εκδήλωση μιας γενικευμένης, συστηματικής παθολογικής διεργασίας, που περιλαμβάνει πολλά σημεία βλάβης επιρρεπή σε ρήξη.

Προστατεύοντας το ενδοθήλιο

Η έρευνα έχει αποδείξει ότι η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία συνδέεται στενά με τα καρδιακά ισχαιμικά επεισόδια. Δεν έχει αποδεχτεί ακόμη ότι η βελτίωση της υγείας του ενδοθηλίου συνεπάγεται μείωση των επεισοδίων αυτών. Ωστόσο, με την υφιστάμενη γνώση φαίνεται σκόπιμο, τουλάχιστον για όσους πάσχουν από διαγνωσμένη στεφανιαία νόσο, να λαμβάνουν κάποια προστατευτικά μέτρα. Η αντιμετώπιση της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας γίνεται με στατίνες και αναστολείς ΜΕΑ από φαρμακολογικής άποψης, ενώ η τακτική άσκηση αποτελεί την σημαντικότερη μη φαρμακολογική προσέγγιση.

ΠΗΓΕΣ
  1. Gokce, J.A.: Vita Clinical manifestations of endothelial dysfunction. J. Loscalzo, A.I. Schafer (Eds.), Thrombosis and Hemorrhage, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA (2002), pp. 685–706
  2. Libby, P.M. Ridker, A. Maseri: Inflammation and atherosclerosis. Circulation, 105 (2002), pp. 1135–1143
  3. E. Sorensen, D.S. Celermajer, D. Georgakopoulos, G. Hatcher, D.J. Betteridge, J.E. Deanfield: Impairment of endothelium-dependent dilation is an early event in children with familial hypercholesterolemia and is related to the lipoprotein (a) level. J Clin Invest, 93 (1994), pp. 50–55
  4. S. Celermajer, K.E. Sorensen, V.M. Gooch, et al.: Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet, 340 (1992), pp. 1111–1115
  5. O. Steinberg, H. Chaker, R. Leaming, A. Johnson, G. Brechtel, A.D. Baron: Obesity/insulin resistance is associated with endothelial dysfunction: implications for the syndrome of insulin resistance. J Clin Invest, 97 (1996), pp. 2601–2610
  6. Fichtlscherer, G. Rosenberger, D.H. Walter, S. Breuer, S. Dimmeler, A.M. Zeiher: Elevated C-reactive protein levels and impaired endothelial vasoreactivity in patients with coronary artery disease. Circulation, 102 (2000), pp. 1000–1006
  7. Prasad, J. Zhu, J.P. Halcox, M.A. Waclawiw, S.E. Epstein, A.A. Quyyumi: Predisposition to atherosclerosis by infections: role of endothelial dysfunction. Circulation, 106 (2002), pp. 184–190
  8. Ruiz-Ortega, O. Lorenzo, M. Ruperez, et al.: Role of the renin-angiotensin system in vascular diseases: expanding the field. Hypertension, 38 (2001), pp. 1382–1387
  9. A. Vita, J.F. Keaney Jr: Endothelial function: a barometer for cardiovascular risk? Circulation, 106 (2002), pp. 640–642
  10. E Widlansky, Ν. Gokce, J. F. Keaney Jr, J.A. Vita: The clinical implications of endothelial dysfunction. J Am Coll Card, 42(2003), pp.1149-60.
  11. Myerburg RJ, Interian A Jr, Mitrani RM, Kessler KM, Castellanos A. Frequency of sudden cardiac death and profiles of risk. Am J Cardiol. 1997; 80: 10F–19F.
  12. Napoli C, de Nigris F, Palinski W. Multiple role of reactive oxygen species in the arterial wall. J Cell Biochem. 2001; 82: 674–682.
  13. Zeiher AM, Goebel H, Schachinger V, Ihling C. Tissue endothelin-1 immunoreactivity in the active coronary atherosclerotic plaque: a clue to the mechanism of increased vasoreactivity of the culprit lesion in unstable angina. Circulation. 1995; 91: 941–947.
  14. Kinlay S, Behrendt D, Wainstein M, Beltrame J, Fang JC, Creager MA, Selwyn AP, Ganz P. Role of endothelin-1 in the active constriction of human atherosclerotic coronary arteries. Circulation. 2001; 104: 1114–1118.
  15. Goldstein J, Demetriou D, Grines C, Pica M, Shoukfeh M, LO-Neill W. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2000; 343: 915–922.
  16. Rioufol G, Finet G, Ginon I, Andre-Fouet X, Rossi R, Vialle E, Desjoyaux E, Convert G, Huret J, Tabib A. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute coronary syndrome: a 3-vessel intravascular ultrasound study. Circulation. 2002; 106: 804–808.
  17. Lerman, A.M. Zeiher: Endothelial Function. Circulation. 2005;111:363-368