Καρδιακή ανεπάρκεια στον αθλητή: κι όμως, υπάρχει

Ενήλικες που αθλούνται αγνοώντας την έκθεσή τους σε καρδιαγγειακό κίνδυνο

Το αυξανόμενο ενδιαφέρον των ενηλίκων για αθλητικές δραστηριότητες, αυξάνει παράλληλα την ανησυχία για την ασφάλεια της άσκησης σε αθλούμενους με ποικίλες καρδιαγγειακές ανωμαλίες. Ιδιαίτερα όσον αφορά στην αθλητική δραστηριότητα του ελεύθερου χρόνου, η συχνότητα εμφάνισης Αιφνίδιου Καρδιακού Θανάτου και καρδιαγγειακών συννοσηροτήτων (σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση, θυρεοειδοπάθεια) είναι υψηλότερη από τον αναμενόμενη και μπορεί να αυξηθεί περαιτέρω καθώς ολοένα και περισσότερα άτομα μέσης ηλικίας ξεκινούν να συμμετέχουν σε οργανωμένα αθλήματα (1).

Ο κίνδυνος να μην αναγνωρισθεί η ύπαρξη δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας λόγω μη ύπαρξης συμπτωμάτων ή λόγω έλλειψης τυπικών συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας, αυξάνεται με την ηλικία (2,3). Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί ο ολοένα αυξανόμενος αριθμός ασθενών με ιστορικό καρκίνου που θεραπεύθηκαν με καρδιοτοξικά φάρμακα (χημειοθεραπευτικά) και τα οποία επιζητούν συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες (4), αγνοώντας τον κίνδυνο που συνδέεται με τις προηγούμενες παθήσεις τους.

Έτσι οι Καρδιολόγοι που ασχολούνται με την αθλητική καρδιολογία αντιμετωπίζουν το δίλημμα της πρόκρισης ή απόρριψης ατόμων που, ενώ θέλουν να αθληθούν, αντιμετωπίζουν το κίνδυνο του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. Σε αυτό το έργο τους είναι πλέον εξοπλισμένοι με βελτιωμένες διαγνωστικές τεχνικές αλλά και θεραπευτικές δυνατότητες.

Αθλητισμός και μυοκαρδιοπάθεια

Η καρδιακή ανεπάρκεια οφείλεται σε ποικίλα αίτια. Αποτελεί μια από τις κύριες αιτίες καρδιαγγειακής θνητότητας τόσο στους αθλητές όσο και γενικά στους ενήλικες που αποφασίζουν να ξεκινήσουν τον αθλητισμό στη μέση ηλικία, ξεκινώντας δραστηριότητα αρκετά πιο έντονη από την έως τότε συνήθη. Σύμφωνα με την ταξινόμηση της θνητότητας των αθλητών, η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια αποτελεί την κύρια αιτία αιφνίδιου καρδιακού θανάτου στους αθλητές.

Η διατατική μυοκαρδιοπάθεια είναι η κύρια αιτία καρδιακής ανεπάρκειας στους αθλητές (5). Αυτός ο τύπος καρδιακής ανεπάρκειας χαρακτηρίζεται από διάταση της καρδιάς και ιδιαίτερα της αριστερής κοιλίας, με συνοδό μείωση της συσταλτικότητας και της απόδοσης της αριστερής κοιλίας και κατά συνέπεια της καρδιάς γενικότερα. Αυτό που καθιστά την διατατική μυοκαρδιοπάθεια επικίνδυνη, είναι ότι μπορεί να εξελίσσεται κατά τρόπο λανθάνοντα, χωρίς συμπτώματα και με φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) ηρεμίας περίπου στο 32% των προσβληθέντων ατόμων (6).

Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να προκληθεί από ιογενή οξεία μυοκαρδίτιδα (δηλαδή ιογενή φλεγμονή του μυοκαρδίου) σε αθλητές που υποβάλλονται σε εντατική άσκηση, υπερπροπονούνται και κάνουν χρήση διεγερτικών φαρμάκων για αύξηση των επιδόσεων ή/ και για αντιμετώπιση της σωματικής καταπόνησης (7). Σε μία πρόσφατη ανάλυση δεδομένων δείχθηκε ότι η μυοκαρδίτιδα αποτελεί την πιο συχνή αιτία επίκτητης διατατικής μυοκαρδιοπάθειας στους νεαρούς αθλητές (5) και ίσως είναι η κύρια αιτία αιφνίδιου καρδιακού θανάτου σε αθλητές ηλικίας μικρότερης των 35 ετών.

Τα παραπάνω δείχνουν ότι δυστυχώς οι αθλητές δεν είναι στο απυρόβλητο της καρδιακής ανεπάρκειας, παρά τη γενικότερη αίσθηση που μπορεί να έχουν ότι είναι «αήττητοι» όσον αφορά στην υγεία της καρδιάς τους. Ως εκ τούτου, επιβάλλεται η  λεπτομερής διαλογή και εξέταση των αθλητών που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας μέσω εξελιγμένων, σύγχρονων διαγνωστικών τεχνικών.

Παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας στους αθλητές

Η έντονη σωματική προσπάθεια των ανταγωνιστικών αθλημάτων (προπόνηση και αγώνες) μπορεί να επισπεύσει την εμφάνιση οξείας καρδιακής ανεπάρκειας ή να επιδεινώσει τυχόν προϋπάρχουσα δυσλειτουργία της καρδιάς στους αθλητές, εφόσον αυτή δεν έχει διαγνωσθεί. Οι πιο συνήθεις παθολογικές διεργασίες που ευθύνονται για την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας είναι η οξεία μυοκαρδίτιδα, βλάβες προκαλούμενες από φάρμακα ή ουσίες doping, σοβαρές βαλβιδοπάθειες, μια μετεμφραγματική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, η μη ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση, καθώς και η τοξική επίδραση στο μυοκάρδιο από χημειοθεραπευτικά φάρμακα / ακτινοβολία (Πίνακας 1). Αλλά και αρκετά στατικά αθλήματα υψηλής έντασης μπορεί να οδηγήσουν σε υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, και αυτή με την σειρά της να οδηγήσει σε χρόνια διαστολική και/ ή συστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

Είναι γνωστό πως η εντατική, παρατεταμένη άσκηση μπορεί να προκαλέσει αναστρέψιμη δυσλειτουργία της καρδιάς. Σε κάποιες περιπτώσεις, αυτή η δυσλειτουργία μπορεί να γίνει μόνιμη και να οδηγήσει σε αρρυθμίες που μπορεί να αποβούν θανατηφόρες (8). Λόγω της εντατικής προπόνησης, είναι πιθανό η κατάσταση αυτή να μην ανιχνευτεί έγκαιρα: όπως είναι γνωστό, η έντονη σε ένταση και διάρκεια αθλητική προπόνηση απελευθερώνει κυτοκίνες (φλεγμονώδεις πρωτεΐνες που παράγοντες στους μυς, οι οποίες δημιουργούν οξειδωτικό περιβάλλον), οι οποίες εμπλέκονται στην παθοφυσιολογία της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας και μπορεί να αποτελούν παράγοντα για την μη αναγνώριση της δυσλειτουργούσας καρδιάς στον αθλητή (9). Αλλά και η συνύπαρξη φλεγμονής σε άλλο όργανο ή σύστημα εκτός της καρδιάς, όπως είναι το αναπνευστικό σύστημα (βρογχίτιδα – πνευμονία) ή ένα μη θεραπευμένο οστικό – μυϊκό τραύμα, μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την λειτουργικότητα της καρδιάς και να συμβάλλει στην εμφάνιση επικίνδυνων για την ζωή αρρυθμιών (10).

Τέλος, το ψυχοσυναισθηματικό στρες και η υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος κατά τη διάρκεια του ανταγωνιστικού αθλήματος μπορεί να προκαλέσει μαζική απελευθέρωση κατεχολαμινών στην κυκλοφορία, οι οποίες μπορεί να επιδεινώσουν την υπάρχουσα δυσλειτουργία της καρδιάς και να προκαλέσουν οξεία καρδιακή ανεπάρκεια σε «ευάλωτους» αθλητές λόγω ηλικίας, χρόνιας ισχαιμικής καρδιοπάθειας, ύπαρξης σακχαρώδη διαβήτη, υπερθερμίας, αφυδάτωσης και ηλεκτρολυτικών διαταραχών καθώς και χρόνιας φλεγμονής ή φλεγμονώδους κατάστασης.

Η τραγική συνέπεια και κατάληξη της μη έγκαιρης αναγνώρισης της ύπαρξης καρδιακής ανεπάρκειας στον αθλητή, είναι η προκαλούμενη από την άσκηση θανατηφόρα κοιλιακή αρρυθμία (κοιλιακή μαρμαρυγή).

Συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας στον αθλητή

Τα παρακάτω συμπτώματα μπορεί να υποδεικνύουν Καρδιακή ανεπάρκεια σε έναν αθλητή και πρέπει να κινητοποιούν τον αθλητικό καρδιολόγο ώστε να επεκτείνει τον απλό αθλητικό καρδιολογικό έλεγχο με υπερηχοκαρδιογράφημα ή και μαγνητική τομογραφία καρδιάς:

• Ταχύπνοια, δύσπνοια στην άσκηση, ανεξήγητη μείωση της αθλητικής απόδοσης
• Εμμένουσα κόπωση και μυϊκοί πόνοι αδιευκρίνιστης αιτιολογίας που δεν ανταποκρίνονται σε αντιφλεγμονώδη φάρμακα, φυσικοθεραπεία ή/ και σε μείωση της έντασης της προπόνησης ή ακόμη και σε διακοπή της άσκησης
• Νοητικές (πνευματικές) διαταραχές – ειδικά όταν συνδέονται με έντονη σωματική κόπωση
• Ζάλη, προλιποθυμία ή προσυγκοπή
• Επίμονος βήχας
• Νυκτουρία ή ολιγουρία – ειδικά σε αθλητές μεγαλύτερης ηλικίας
• Οίδημα κάτω άκρων
• Στηθαγχικά ενοχλήματα (θωρακικός πόνος σχετιζόμενος με την άσκηση ή/ και σε ηρεμία) – ειδικά σε αθλητές μεγαλύτερης ηλικίας
• Πρόσφατο ιστορικό λοίμωξης αναπνευστικού, γενικευμένης ιογενούς λοίμωξη (ίωση) σε συνδυασμό με πτώση της αθλητικής απόδοσης
• Αίσθημα παλμών, αίσθηση διαφόρων αρρυθμιών

Η καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένη συστολική  απόδοση της καρδιάς, είναι από τις πιο συχνές αιτίες κακής αντοχής στην προπόνηση και μειωμένης απόδοσης του αθλητή. Επομένως μια κατά τ’άλλα ανεξήγητη μείωση της απόδοσης, θα πρέπει να οδηγήσει τον αθλητή σε καρδιολογικό έλεγχο.

Δυστυχώς, οι κλινικές εκδηλώσεις της χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας στους αθλητές μπορεί να είναι μη ειδικές, να υποεκτιμώνται ή/ και να διαγιγνώσκονται λανθασμένα. Έτσι αθλητές που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να μην εμφανίζουν συμπτώματα ή να εμφανίζουν μη τυπικά συμπτώματα. Ακόμη υποψήφιοι αθλητές μπορεί να παρουσιάζουν μη διαγνωσμένες δομικές και λειτουργικές διαταραχές της καρδιάς, οι οποίες είναι πρόδρομοι καρδιακής ανεπάρκειας.

Πολλοί φιλόδοξοι αθλητές έχουν την τάση να αποκρύπτουν συμπτώματα ή να τα αποδίδουν σε μη καρδιακές αιτίες. Οι πιο ηλικιωμένοι αθλητές αποτελούν την πιο προβληματική ομάδα,  καθώς συχνά αποδίδουν την ασκησιακή δύσπνοια ή κόπωση στην γήρανση και στην υπερπροπόνηση. Σε αυτή την ομάδα, η διάγνωση και διαχείριση της καρδιακής ανεπάρκειας πρέπει να συνδυάζεται με τη διάγνωση και φροντίδα άλλων παθήσεων, όπως η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (COPD), ο σακχαρώδης διαβήτης ή η κατάθλιψη.

Όσον αφορά στο διαγνωστικό έλεγχο, το ηλεκτροκαρδιογράφημα 12-απαγωγών, οι βασικές εργαστηριακές αιματολογικές εξετάσεις καθώς και συγκεκριμένοι βιοδείκτες (όπως το BNP και N-terminal BNP) μπορεί να είναι ψευδώς αρνητικά σε μερικές ομάδες αθλητών που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια (HF/ Heart Failure). Για το λόγο αυτό, εάν ένας αθλητής βρεθεί αρνητικός στις ως άνω εξετάσεις αλλά συνεχίζει να έχει συμπτώματα, θα πρέπει να συμπληρώσει τον διαγνωστικό του έλεγχο όπως περιγράφεται παρακάτω.

Προτεινόμενος διαγνωστικός έλεγχος σε αθλητές με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας

Ένας πλήρης έλεγχος εφόσον ο καρδιολόγος υποψιάζεται την ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας στον αθλητή, περιλαμβάνει τις παρακάτω εξετάσεις:

• Βασικές (στοιχειώδεις) εργαστηριακές δοκιμασίες
  • Γενική αίματος (ερυθρά, λευκά, αιμοπετάλια, αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτη)
  • Έλεγχος θυρεοειδής λειτουργίας (TSH)
  • Έλεγχος ηλεκτρολυτών (Na, K, Ca, Mg)
  • Δείκτες μυοκαρδιακής βλάβης (τροπονίνη, CK-MB, D-dimers) και δυσλειτουργίας της Αρ. Κοιλίας (NT proBNP / BNP)
  • Αέρια αίματος (έλεγχος pH αίματος, μέτρηση τάδης Ο₂/ CO₂ στο αίμα
• Ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας 12-απαγωγών
• Υπερηχοκαρδιογράφημα – Triplex
• Σπιρομέτρηση (λειτουργική εκτίμηση όγκων και χωρητικότητας πνευμόνων)
• Ακτινογραφία θώρακα (Face – Profil)
• 24ωρη καταγραφή ηλεκτροκαρδιογραφήματος (Holter ECG) και 24ωρης καταγραφής αρτηριακής πίεσης (ambulatory pressure monitoring)
• Καρδιοπνευμονική δοκιμασία κόπωσης (CPET) για την διάγνωση της αποπροπόνησης ή υπερπροπόνησης, εκτίμηση της αερόβιας ικανότητας σε αθλητές με Καρδιακή ανεπάρκεια για τον σχεδιασμό της θεραπείας και την πρόγνωση
• Μαγνητική τομογραφία καρδιάς (CMR) για διαφοροποίηση της ισχαιμίας από την μη ισχαιμική αιτιολογία της HF, εκτίμηση όγκων LV/RV, εκτίμηση βαλβίδων
• Γενετικές δοκιμασίες (Γενετικός έλεγχος) σε περιπτώσεις οικογενούς διατατικής μυοκαρδιοπάθειας, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, αρρυθμιογόνου δεξιάς μυοκαρδιοπάθειας.

Ο ρόλος του υπερηχοκαρδιογραφήματος – triplex

Το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι το βασικό εργαλείο για την διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας στον αθλητή, καθώς και για τη διάγνωση της διαφοροποίησης και της ποσοτικοποίησης της υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας λόγω της προπόνησης.

Όπως είναι γνωστό, η έντονη άσκηση σε υγιείς αθλητές προκαλεί φυσιολογική υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, η οποία χαρακτηρίζεται από φυσιολογικούς δείκτες τόσο της συστολικής όσο και της διαστολικής λειτουργίας της. Αντίθετα η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας που οφείλεται σε παθολογικά αίτια (αρτηριακή υπέρταση, στεφανιαία νόσος κ.ά.) μπορεί να οδηγήσει σε διαστολική δυσλειτουργία της LV και καταλήγει σε διαστολική και/ ή συστολική Καρδιακή ανεπάρκεια. Σε μερικές περιπτώσεις δε, η φυσιολογική – λόγω άσκησης – υπερτροφία της αριστερής κοιλίας μπορεί να επικαλύπτει την έναρξη παθολογικής υπερτροφίας του καρδιακού μυός. Το υπερηχοκαρδιογράφημα –triplex αποτελεί εξέταση ικανή να διαχωρίσει τι από τα παραπάνω συμβαίνει στην καρδιά του αθλητή.

Συνεπώς, η έγκαιρη και ακριβής διάγνωση της παθολογικής υπερτροφίας της καρδιάς μπορεί να προλάβει την εξέλιξη της υπερτροφίας σε καρδιακή ανεπάρκεια, να συνδράμει ουσιαστικά στην αποφυγή ενός αιφνίδιου καρδιακού θανάτου στη διάρκεια ή μετά από μια έντονη προπόνηση  και να κατευθύνει την κατάλληλη θεραπευτική στρατηγική.

ΠΗΓΕΣ

1. Schmied C, Borjesson M. Sudden cardiac death in athletes. J Intern Med. 2014 Feb;275(2):93-103.
2. Ahmed A. DEFEAT – Heart Failure: a guide to management of geriatric heart failure by generalist physicians. Minerva Med. 2009 Feb;100(1):39-50.
3. Chen C, Sung KT, Shih SC, Liu CC, Kuo JY, Hou CJ, Hung CL, Yeh HI. Age, Gender and Load-Related Influences on Left Ventricular Geometric Remodeling, Systolic Mid-Wall Function, and NT-ProBNP in Asymptomatic Asian Population. PLoS One. 2016 Jun 9;11(6):e0156467.
4. Dimeo F. Exercise for cancer patients: a new challenge in sports medicine. Br J Sports Med. 2000 Jun;34(3):160-1.
5. Corrado D, Pelliccia A, Björnstad HH, Vanhees L, Biffi A, Borjesson M, Panhuyzen-Goedkoop N, Deligiannis A, Solberg E, Dugmore D, Mellwig KP, Assanelli D, Delise P, van-Buuren F, Anastasakis A, Heidbuchel H, Hoffmann E, Fagard R, Priori SG, Basso C, Arbustini E, Blomstrom-Lundqvist C, McKenna WJ, Thiene G; Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005 Mar;26(5):516-24.
6. Di Bella G, Florian A, Oreto L, Napolitano C, Todaro MC, Donato R, Calamelli S, Camastra GS, Zito C, Carerj S, Bogaert J, Oreto G. Electrocardiographic findings and myocardial damage in acute myocarditis detected by cardiac magnetic resonance. Clin Res Cardiol. 2012 Aug;101(8):617-24.
7. Deligiannis A, Björnstad H, Carre F, Heidbüchel H, Kouidi E, Panhuyzen-Goedkoop NM, Pigozzi F, Schänzer W, Vanhees L; ESC Study Group of Sports Cardiology. ESC study group of sports cardiology position paper on adverse cardiovascular effects of doping in athletes. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006 Oct;13(5):687-94.
8. La Gerche A, Connelly KA, Mooney DJ, MacIsaac AI, Prior DL. Biochemical and functional abnormalities of left and right ventricular function after ultra-endurance exercise. Heart. 2008 Jul;94(7):860-6.
9. Main LC, Dawson B, Heel K, Grove JR, Landers GJ, Goodman C. Relationship between inflammatory cytokines and self-report measures of training overload. Res Sports Med. 2010 Apr;18(2):127-39.
10. Całkosiński I, Cegielski M, Dziegiel P, Skalik R, Majda J. Apoptotic changes in the myocardium in the course of experimentally-induced pleurisy. Folia Morphol (Warsz). 2004 May;63(2):225-8.
11. Dr. Bran Skalik R., Furst B. : Heart failure in athletes: pathophysiology and diagnostic management, E-Journal of Cardiology Practice, Vol. 14, N° 35 – 19 Jan 2017