Γράφει ο Ελευθέριος Κολομτσάς, Καρδιολόγος – Εντατικολόγος, Καρδιομεταβολισμός
Ποτέ στην ιστορία της ανθρωπότητας το ποσοστό των ηλικιωμένων άνω των 65 ετών δεν ήταν τόσο μεγάλο σε σχέση με το σύνολο του πληθυσμού. Στις ΗΠΑ, για παράδειγμα, το 1900 το ποσοστό του πληθυσμού ηλικίας > 65 ετών αντιπροσώπευε το 4% του συνολικού πληθυσμού. Το 2000 αυτή η ηλικιακή ομάδα άγγιζε το 13%, ενώ μέχρι το 2050 το ποσοστό αναμένεται να διπλασιαστεί.
Η ηλικία άνω των 65 ετών συχνά χαρακτηρίζεται από τη λήψη μίας ή περισσότερων θεραπειών για χρόνιες παθήσεις. Ένας ηλικιωμένος δηλαδή είναι πολύ πιθανό να πρέπει να λαμβάνει καθημερινά πολλά φάρμακα όχι για μια οξεία κατάσταση ποου θα περάσει, αλλά για προβλήματα που απαιτούν μόνιμη, μακροπρόθεσμη φαρμακευτική αντιμετώπιση. Όμως, η αποτελεσματικότητα μιας θεραπευτικής αγωγής στα ηλικιωμένα άτομα επηρεάζεται από παράγοντες που είναι λιγότερο έντονοι στους νεότερους ενήλικες.
- Η ηλικία του ασθενούς που λαμβάνει φαρμακευτική θεραπεία επηρεάζει την φαρμακοκινητική των φαρμάκων. Ως φαρμακοκινητική, ορίζουμε τον τρόπο και την ταχύτητα με τον οποίο το φάρμακο απορροφάται, κατανέμεται στον οργανισμό και στη συνέχεια αποβάλλεται από αυτόν, από το ήπαρ ή τους νεφρούς, καθώς και τις δράσεις του φαρμάκου στον οργανισμό σε κάθε στάδιο. Η γήρανση συνοδεύεται από προοδευτική μείωση της απορρόφησης και της αποβολής πολλών φαρμάκων από τον οργανισμό, επηρεάζοντας έτσι τη λειτουργία τους και τη δράση τους.
- Η λήψη πολλαπλών φαρμακευτικών αγωγών για διαφορετικές παθήσεις είναι άλλος ένας παράγοντας που επηρεάζει την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων, καθώς οι ουσίες των διαφορετικών φαρμάκων αλληλοεπιδρούν μεταξύ τους ανταγωνιστικά ή και συναγωνιστικά.
- Τέλος, ένας λόγος που η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να μην είναι εξίσου αποτελεσματική στους ηλικιωμένους, έχει σχέση με τα φάρμακα αυτά καθ’ αυτά, καθώς στο πεδίο των φαρμακευτικών δοκιμών η συμμετοχή ηλικιωμένων είναι περιορισμένη. Έτσι, υπάρχουν και περιορισμένα δεδομένα αναφορικά με την χρήση πολλών φαρμάκων στις ηλικιακά μεγαλύτερες ομάδες.
Πολυφαρμακία: όταν τα διαφορετικά φάρμακα αλληλοεπιδρούν
Τα ηλικιωμένα άτομα παρουσιάζουν την ιδιαιτερότητα ότι λαμβάνουν συνήθως περισσότερες από μία θεραπευτικές αγωγές. Τα στατιστικά στοιχεία δείχνουν πως πάνω από το 50% των ηλικιωμένων λαμβάνουν πάνω από δύο φάρμακα, για διαφορετικές παθήσεις.
Αυτή η πολυφαρμακία οδηγεί σε φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, συχνά δυσμενείς. Άλλες φορές το ένα φάρμακο τείνει να εξουδετερώσει τη δράση του άλλου, άλλες φορές δυο φάρμακα λειτουργούν με τον ίδιο μηχανισμό με αποτέλεσμα να οδηγούν σε υπερδοσολογία, κι άλλες φορές μπορεί ένας συνδυασμός φαρμάκων να είναι επιβλαβής για τον οργανισμό.
Μερικές χαρακτηριστικές περιπτώσεις είναι:
- Η λήψη φαρμάκων για τον προστάτη ταυτόχρονα με αντιυπερτασική αγωγή. Η αγωγή για τον προστάτη δρα και αυτή, σε κάποιο βαθμό, αντιυπερτασικά, ενισχύοντας την πτώση της πίεσης κάτω από το επιθυμητό επίπεδο.
- Η ταυτόχρονη χρήση αντικαταθλιπτικών που αναστέλλουν την επαναπρόσληψη σεροτονίνης, με αντιυπερτασική αγωγή. Οι δύο αγωγές δρουν ανταγωνιστικά, με αποτέλεσμα να μην επιτυγχάνεται πάντα ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης.
- Αγωγή για τη χοληστερίνη (υπολιπιδαιμικά φάρμακα) με ταυτόχρονη λήψη φαρμάκων που μεταβολίζονται στο ήπαρ, με αποτέλεσμα να αυξάνονται τα επίπεδα της υπολιπιδαιμικής ουσίας στο αίμα και να παρουσιάζονται επιπλοκές στη ήπαρ ή στους νεφρούς.
Σε κλινικό επίπεδο, τα προβλήματα δημιουργούνται όταν κάθε ειδικότητα συνταγογραφεί μια φαρμακευτική αγωγή χωρίς να σταθμίσει τις πιθανές παρενέργειες από την ταυτόχρονη λήψη άλλων φαρμάκων. Γενικά, η πολυφαρμακία αποτελεί μια ιδιαίτερη πρόκληση για τη σύγχρονη ιατρική, καθώς απαιτεί εκτεταμένη γνώση της συναγωνιστικής ή ανταγωνιστικής δράσης των φαρμάκων με άλλα σκευάσματα, υπερβαίνοντας συνήθως τη στενή ειδικότητα του θεράποντος ιατρού.
Η γαστρεντερική λειτουργία των ηλικιωμένων επηρεάζει την απορρόφηση των φαρμάκων
Οι ευεργετικές ουσίες ενός φαρμάκου απορροφώνται από τον οργανισμό μέσω της πέψης. Με τη γήρανση του οργανισμού, η γαστρεντερική λειτουργία αλλάζει, και μπορεί να επηρεάσει την απορρόφηση των φαρμάκων, άλλοτε μειώνοντας και άλλοτε ενισχύοντας την απορροφητικότητα:
- Έχει αποδειχθεί ότι οι ηλικιωμένοι εμφανίζουν μειωμένη έκκριση γαστρικού οξέος και μειωμένη σπλαχνική αιματική ροή, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη απορρόφηση διαφόρων φαρμάκων.
- Από την άλλη πλευρά, η μειωμένη γαστρεντερική κινητικότητα αυξάνει τον χρόνο διέλευσης του φαρμάκου στο πεπτικό σύστημα και μπορεί να αυξήσει την απορρόφηση – καθώς και να επηρεάσει τον χρόνο απορρόφησης που έχει προβλεφθεί για το φάρμακο.
- Πιθανή ταυτόχρονη χρήση αντιόξινων, που είναι διαδεδομένη στους ηλικιωμένους, αλληλεπιδρά περαιτέρω με την απορρόφηση φαρμάκων.
Αυτοί οι παράγοντες καθιστούν δύσκολο τον καθορισμό της δοσολογίας και την πρόβλεψη της δράσης ενός φαρμάκου στους ηλικιωμένους, οδηγώντας συχνά σε δοκιμές, παρακολούθηση και αλλαγές δοσολογίας μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα.
Τοξικότητα φαρμάκων στον ηλικιωμένο οργανισμό
Η γήρανση επηρεάζει την φαρμακοκινητική της κατανομής των φαρμάκων στον οργανισμό, με διάφορους μηχανισμούς.
- Οι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν χαμηλότερο συνολικό περιεχόμενο του σώματος σε νερό, γεγονός που συνεπάγεται αυξημένη συγκέντρωση των υδατοδιαλυτών φαρμάκων, και δυνητική τοξικότητα.
- Τα χαμηλά επίπεδα πρωτεϊνών ορού οδηγούν σε αύξηση του κυκλοφορούντος φαρμάκου στον οργανισμό, γεγονός που ενισχύει την τοξικότητα του φαρμάκου για δεδομένη δόση.
- Τέλος, η γήρανση συνοδεύεται από μείωση της μάζας του ήπατος, της ηπατικής αιματικής ροής και της μεταβολικής δραστηριότητας. Αυτό οδηγεί σε μειωμένη ηπατική απελευθέρωση του φαρμάκου και της φάσης Ι του μεταβολισμού του, με αποτέλεσμα η βιοδιαθεσιμότητα κάποιων φαρμάκων να αυξάνεται στους ηλικιωμένους. Η ηπατική κάθαρση συγκεκριμένων φαρμάκων μπορεί να μειωθεί μέχρι και 30%, δημιουργώντας μια προδιάθεση για τοξικότητα των φαρμάκων, αφού αυτά δεν μεταβολίζονται και δεν αποβάλλονται τόσο αποτελεσματικά.
Γήρανση των νεφρών και αποβολή των φαρμάκων από τον οργανισμό
Τα περισσότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην κλινική πρακτική αποβάλλονται από τους νεφρούς. Η νεφρική απέκκριση, ωστόσο, μειώνεται μέχρι και 50% στα 2/3 περίπου των ηλικιωμένων ασθενών, λόγω της μείωσης της σπειραματικής διήθησης (GFR) και της επίδρασης άλλων παθήσεων όπως είναι η υπέρταση.
Επίσης, η γήρανση οδηγεί σε μειωμένη νεφρική αιματική ροή και μείωση του ολικού αριθμού των λειτουργικών νεφρώνων. Αυτό μπορεί να παρατείνει την παραμονή πολλών φαρμάκων και των μεταβολιτών τους στην κυκλοφορία.
Για την αποφυγή δυσμενών ανεπιθύμητων δράσεων των φαρμάκων, είναι κρίσιμο η δοσολογία να βασίζεται στη σπειραματική διήθηση, λαμβανομένου ωστόσο υπόψη ότι συνήθως τα χρησιμοποιούμενα εργαλεία μπορεί να μην είναι απολύτως ακριβή. Η μείωση της μυϊκής μάζας που συμβαίνει με την πάροδο της ηλικίας, συνοδεύεται από μειωμένα επίπεδα κρεατινίνης ορού που ψευδώς μπορεί να βεβαιώσει την καλώς διατηρημένη νεφρική λειτουργία. Οι θεράποντες γιατροί θα πρέπει να το λαμβάνουν υπόψη όταν προσαρμόζουν τις δόσεις των φαρμάκων.
Τι πρέπει να κάνει ο ηλικιωμένος ασθενής που λαμβάνει φάρμακα
Οι επιπτώσεις της γήρανσης στην φαρμακοκινητική των φαρμάκων δεν σημαίνει πως οι ηλικιωμένοι πρέπει να φοβούνται να λάβουν την αγωγή τους. Η θεραπευτική τους αγωγή αυξάνει το προσδόκιμο ζωής και προσφέρει καλύτερη ποιότητα διαβίωσης. Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένοι βασικοί κανόνες που θα πρέπει να ακολουθείτε αν είστε άνω των 65 ετών και λαμβάνετε φάρμακα, ώστε αυτά να είναι αποτελεσματικά και να μην δημιουργούν παρενέργειες.
- Όταν πηγαίνετε στον γιατρό, θα πρέπει να γνωρίζετε με ακρίβεια όλα τα φάρμακα που λαμβάνετε, και να του τα αναφέρετε, ακόμη κι αν δεν αφορούν άμεσα στην ειδικότητά του. Μπορεί φάρμακα μιας ειδικότητας να δρουν συναγωνιστικά ή ανταγωνιστικά με αυτά μας άλλης, με αποτέλεσμα να υπάρχει κίνδυνος μεγαλύτερης συγκέντρωσης του ενός ή και των δύο φαρμάκων στο αίμα.
- Αν σας συνταγογραφήσουν ένα νέο φάρμακο, να ρωτάτε τον προσωπικό σας γιατρό ή τον γιατρό που σας έχει ήδη γράψει μια άλλη φαρμακευτική αγωγή, αν υπάρχουν πιθανές αλληλεπιδράσεις ή περιορισμοί μεταξύ των δύο σκευασμάτων.
- Να είστε πάντα συνεπείς με το πρόγραμμα λήψης των φαρμάκων σας. Αυτό βοηθά στην αποτελεσματικότητα των φαρμάκων σε κάθε ηλικία, αλλά στους ηλικιωμένους είναι ακόμη πιο σημαντικό. Να θυμάστε πως ο γιατρός σας έχει υπολογίσει το πρόγραμμά λήψης των φαρμάκων σας ώστε να είστε καλυμμένοι σωστά μέσα στην ημέρα και να μην λαμβάνετε ταυτόχρονα φάρμακα που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους.
- Να πίνετε αρκετό νερό και να μην αφυδατώνεστε. Η καλή ενυδάτωση συμβάλει στην καλύτερη κατανομή του φαρμάκου στον οργανισμό σας.
- Να έχετε υπομονή όταν λαμβάνετε ένα νέο φάρμακο: μπορεί να χρειαστούν μερικές δοκιμές μέχρι να καθορίσει ο γιατρός σας τη βέλτιστη δόση για εσάς. Όμως μην πειραματίζεστε ποτέ μόνοι σας με τις δοσολογίες, μην «κόβετε» μόνοι σας ένα φάρμακο, μην παίρνετε από μόνοι σας κάποιο φάρμακο χωρίς να ρωτήσετε τον γιατρό σας, και μην αλλάζετε σκευάσματα χωρίς να τον ρωτήσετε.
